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Entrevista a Cristina Silvente:

En ocasiones, una madre desbordada con su bebé de altas necesidades puede llegar a sentir que no da más, que no es buena cuidadora o, incluso, que es capaz de dañar a su hijo. ¿Qué le está pasando? ¿Qué pueden hacer sus allegados por ella? Bebés de Alta Demanda ha contactado con una experta para aclarar dudas respecto a la melancolía tras parir y la depresión postparto y sus consecuencias en la crianza del bebé.

Cristina Silvente es psicóloga y trabaja en el ámbito de la Psicología Perinatal en la Cooperativa Titania-Tascó en Barcelona. Silvente está especializada en tratar el Trastorno de Estrés Postraumático después del parto; la atención al duelo por muerte perinatal; la depresión durante el embarazo y el postparto, y problemas de adaptación en la maternidad/paternidad y cuidados al cuidador. Una prolífica carrera profesional la avala.

BBAD: ¿Qué tipos de depresiones existen tras dar a luz?

Cristina Silvente: Depresión posparto sólo hay una. Otra cosa es otro tipo de trastornos que se dan que no deben confundirse, como es el Trastorno por Estrés Postraumático después del parto, debido precisamente a un parto traumático; o un proceso de duelo porque el parto no fue cómo esperábamos.

Se habla comúnmente de depresión postparto a la tristeza o melancolía típica después de nacer el bebé que es un proceso totalmente normal y que se suele dar en un porcentaje alto de mujeres pero que no suele durar más de 15 días. Esto no es depresión. Una depresión postparto es un cuadro clínico del que, entre otros síntomas, destacan el miedo de hacer daño al bebé o de no cuidarlo bien que hace que las madres no se puedan ocupar de ellos y deleguen esta tarea en madres, suegras, padres u otros. Incluso pueden haber ideas de muerte.

BBAD: ¿Qué le  pasa a una madre que sufre fobia de impulsión por  su bebé (cuando una puérpera fantasea con violentar a su bebé y tiene miedo de estar a solas con su hijo por temor a hacerle daño)?

Cristina Silvente: La fobia de impulsión (término que no viene definido por los manuales de diagnóstico internacionales) es el principal síntoma de la depresión posparto. Es primordial porque es el que diferencia una depresión postparto de la depresión mayor (que es el término que se utiliza para definir la depresión en cualquier momento de la vida). La fobia de impulsión se refiere al miedo de la madre a hacer daño o a no saber cuidar al recién nacido.

BBAD:  Una depresión durante el embarazo ¿cómo afecta al futuro bebé? ¿cómo afecta a la madre tras el parto? ¿cómo afecta al puerperio y a su desarrollo?

Cristina Silvente: La depresión durante el embarazo se ha relacionado con la depresión postparto. Los bebés de madres embarazadas podrían ser más vulnerables a sufrir también depresión o problemas de salud mental futuros. Estudios recientes han demostrado que una madre que sufre estrés (no de la vida cotidiana o hechos puntuales, sino un sufrimiento crónico o traumas pasados no resueltos) segrega más cortisol durante el embarazo y su bebé nace con una cantidad inferior de cortisol, lo cual le hace más vulnerable para enfrentarse a los acontecimientos que tendrá en su vida, más proclive a traumatizarse.

Cuando se dice esto es fácil culpabilizarse porque todas las madres queremos lo mejor para nuestros hijos. Pero que una persona haya vivido ciertos hechos de su vida no quiere decir que esté condenada para siempre, sino que lo importante es procesar esos acontecimientos de una manera que ya no hagan daño. Lo ideal sería poder estar bien antes incluso de estar embarazadas o trabajar temas pendientes durante el embarazo. El bebé captará no el dolor de su madre, sino cómo ha resuelto el problema.

Una madre que arrastra problemas y que se encuentra deprimida, no está en la mejor forma posible para hacer frente a los cambios o a las nuevas situaciones. A cualquiera de nosotras/os nos pasa, que si hemos tenido un mal día en el trabajo luego no tenemos la misma paciencia y aguante en las pequeñas cosas de la vida diaria o con nuestras parejas o nuestros hijos/as. Pero con ayuda y apoyo esta madre puede ver una nueva perspectiva en su maternidad. La lactancia materna, por ejemplo, se ha demostrado como una vía de tratamiento de la depresión postparto, ya que las hormonas que se segregan ayudan al vínculo y la lactancia. La obliga a cuidar de su bebé con efectividad, que es uno de los problemas que suelen tener. Pero claro, esta lactancia tiene que ser vivida de forma positiva.

BBAD: Cuando una madre rechaza a su hijo al nacer, ¿cómo podemos actuar los familiares?

Cristina Silvente: Podemos dar apoyo a esa madre, demostrarle que es buena madre, que a veces algunas mujeres se sienten contrariadas con la maternidad y que es normal tener dudas, miedos. Es importante ayudarle a resolver dichas dudas -siempre desde un tono positivo- hablando de lo que se puede hacer y no de lo que no se puede hacer. Cuando nos encontramos mal necesitamos ver un horizonte de esperanza y un lugar donde cobijarnos. Hablando con ella, con tranquilidad, nos puede contar cómo se siente, qué le pasa, el por qué de ese rechazo. Nunca obligar a nada, siempre acompañar.

BBAD: ¿Si una madre teme maltratar a su bebé, a dónde puede acudir para que la ayuden?

Cristina Silvente: Puede ser un síntoma de depresión postparto. Lo mejor es que consulte con un profesional de la Psicología, experto en temas de maternidad a ser posible.

BBAD: ¿Cómo afecta la autoimagen o la percepción de una misma al buen desarrollo del embarazo y del parto y al puerperio?

Cristina Silvente: Si una mujer no está contenta con su cuerpo es fácil que no viva muy bien los cambios que se producen en el embarazo, parto y puerperio. La autoestima es necesaria para vivir con plenitud este proceso. Por eso es necesario resolver problemas pendientes antes y durante el embarazo, para estar más feliz con los cambios.

BBAD: En este sentido, ¿si una mujer vive un mal embarazo a nivel emocional tiene posibilidades de desarrollar una depresión postparto?

Cristina Silvente: Posibilidades sí. No es una relación directa, hay que ser cautos a la hora de hablar de causas y relaciones. Por suerte tenemos unos meses para poder buscar ayuda o hacer un viaje interior para resolver nuestras dificultades.

BBAD: ¿Cómo se puede reducir la culpabilidad de la madre tras el parto (prematuros, cesáreas no programadas, intervenciones innecesarias, parto traumático)?

Cristina Silvente: Parece que la culpabilidad es algo que viene de regalo con la maternidad. Además, muchas veces el mismo entorno y los profesionales ayudamos a ahondar en esa culpabilidad. Ayuda tener información previa, estar preparada, conectada con una misma. Si ha ocurrido algo que no esperábamos, es como cualquier otra pérdida que tenemos en la vida y detrás de ello hay todo un proceso de duelo. La culpabilidad es parte de ese proceso. Es como si nuestro cerebro buscase respuestas de todo lo que se podía haber hecho y no se hizo, ayuda a comprender qué pasó. Pero estancarse en la culpa es el problema. Conocer cómo es un proceso de duelo, estar en contacto con otras personas que han pasado por lo mismo y han aprendido a vivir con ello puede ser un gran apoyo.

BBAD: ¿El estrés postraumático tras un parto cómo se trata y cómo afecta al recién nacido?

Cristina Silvente: El estrés postraumático después del parto es otro síndrome que tiene que ser diagnosticado por un profesional. Aunque si se conociese más, ayudaría a entender por lo que están pasando estas mujeres, a no minimizarlo ni a confundirlo con otros trastornos.

Existen diferentes tratamientos que se pueden aplicar, pero el que se ha visto más efectivo es la terapia psicológica, sobre todo aquellas que integran diferentes factores y que sirven para procesar la información y las emociones relacionadas con el evento traumático, como es el EMDR y que yo suelo aplicar en estos casos con muy buenos resultados y muy rápidos.

No puedo dar datos exactos del efecto en bebés, pero muchas madres que yo he conocido y/o atendido sienten que el bebé les recuerda cada día el parto (el evento traumático), y su malestar las suele preocupar porque no quieren que les afecte. A veces su nivel de activación nerviosa las suele incomodar a la hora de cuidar a su bebé, pero muchas se sienten más tranquilas dando el pecho, porque la lactancia tranquiliza tanto a la madre como al bebé (debido a las hormonas que se segregan en ambos).

BBAD:  ¿Una madre con depresión o inestable emocionalmente tiene más posibilidades de tener un hijo altamente demandante?

Cristina Silvente: No tengo datos sobre ello, pero si una madre está deprimida o emocionalmente no se encuentra bien ya tiene bastante como para encima tener que cuidar de otra persona. Me refiero a que es normal que se sienta desbordada al tener que cuidar de un bebé. Pensad que una regla de los profesionales que cuidamos de otras personas es estar bien nosotros. Si no nos cuidamos, no podemos cuidar. Puede que de alguna manera el bebé capte que su mamá no está bien o que algo pasa y necesita más atención para encontrarse él o ella bien y por eso demande más. O puede ser una mezcla de todo.

BBAD: ¿Puede establecer un vínculo sano con su hijo una madre puérpera con depresión?

Cristina Silvente: Los estudios nos dicen que una madre deprimida cuida menos de su bebé, le mira menos, sonríe menos y eso tiene una influencia negativa en el desarrollo de este bebé.

BBAD: ¿Puede citar algunas asociaciones o grupos de apoyo que ofrezcan ayuda a las madres solas o sin recursos emocionales para afrontar la maternidad?

Cristina Silvente: En Cataluña hay una asociación de familias monoparentales: www.families-monoparentals.org. Supongo que en cada comunidad debe haber alguna. Aunque cualquier entidad en donde hayan madres puede ser de gran apoyo.

Como veis, insisto mucho en el apoyo social porque se ha visto como un factor determinante. En otras sociedades, las mujeres viven la maternidad siempre en comunidad, desde pequeñitas crecen sabiendo qué es cuidar de un bebé, porque han colaborado en ello y siempre hay una madre que vigila a tu hijo/a mientras te ausentas o tienes que hacer otras tareas. Las madres de nuestra sociedad están muy solas, y muchas veces no se las comprende. Las personas cercanas, la mayor parte de las veces con las mejores intenciones, no hacen más que señalar aquello que no se hace bien. Ser madre a veces es una carrera de obstáculos, pero al final la mayor parte salimos fortalecidas.

Además, existe una idea no real de lo que es la maternidad, como si una madre tuviera que estar siempre feliz. Muchas madres no tienen el espacio para poder hablar de sus inquietudes, de lo que les pasa, de sus miedos, etc. sin ser juzgadas. Este espacio pocas veces se encuentra, por desgracia, en la familia, y necesitamos buscarlo fuera. Los grupos de apoyo de madres están surgiendo a iniciativa de ellas porque hay una necesidad que no está cubierta de ninguna otra manera.

La labor de una madre es muy, muy importante para una sociedad, y, sin embargo, su valor no está nada reconocido. Cuando se le de el valor necesario, quizá no hagan falta grupos de apoyo.

BBAD: ¿Cómo grupo de apoyo, podemos ayudar a una madre con depresión postparto?

Cristina Silvente: Una depresión postparto es un síndrome grave, no es simplemente estar triste y debería ser tratado por un profesional experto en el campo (no el médico de cabecera, por ejemplo).

Independientemente de esto, evidentemente, el apoyo social es importantísimo. Que la madre pueda hablar de sus dificultades, que se la acompañe sin juzgarla, que participe de actividades junto a los bebés (por ejemplo, cursos de masaje infantil), que se le demuestre lo mucho que sabe cuidar a su bebé.

Bebés Alta Demanda

Más información: Curación Emocional de David Servan-Schreiber; http://www.cristinasilvente.com

Desde www.bebesdealtademanda.com

Reproducción autorizada por Cristina Silvente para este blog.

Copyright © 2008 por Cristina Silvente. Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta entrevista puede ser reproducida o transmitida en ningún formato ni en ningún medio, ya sea electrónico o mecánico (incluyendo la copia a otros sitios web y las traducciones), sin el permiso de Cristina Silvente.

• Lectura recomendada:

LO QUE HACEN LAS MADRES 

(Sobre todo cuando parece que no hacen nada)

Naomi Stadlen, Ed. Urano

Os copio a continuación el texto íntegro de  "la declaración sobre el llanto de los bebés", un texto que hace unos años redactaron y firmaron un grupo de expertos (psicólogos, matronas, pediatras, profesres, etc), alarmados ante la falta de sensibilidad al llanto infantil que tenemos en nuestra sociedad, donde explican por qué no debe dejarse llorar al bebé:

Hombres y mujeres, científicas y profesionales que trabajamos en distintos campos de la vida y del conocimiento, madres y padres preocupados por el mundo en el que nuestros hijos e hijas van a crecer, hemos creído necesario hacer la siguiente declaración:

Es cierto que es frecuente que los bebés de nuestra sociedad Occidental lloren, pero no es cierto que sea normal. Los bebés lloran siempre por algo que les produce malestar: sueño, miedo, hambre o, lo más frecuente y que suele ser causa de los anteriores, la falta del contacto físico con su madre u otras personas del entorno afectivo.

El llanto es el único mecanismo que los bebés tienen para hacernos llegar su sensación de malestar, sea cual sea la razón del mismo; en sus expectativas, en su continuum filogenético no está previsto que ese llanto no sea atendido, pues no tienen otro medio de avisar sobre el malestar que sienten ni pueden por sí mismos tomar las medidas para solventarlo.

El cuerpo del bebé recién nacido está diseñado para tener en el regazo materno todo cuanto necesita, para sobrevivir y para sentirse bien: alimento, calor, apego. Por esta razón, no tiene noción de la espera, ya que estando en el lugar que le corresponde, tiene a su alcance todo cuanto necesita. El bebé criado en el cuerpo a cuerpo con la madre desconoce la sensación de necesidad, de hambre, de frío, de soledad, y no llora nunca. Como dice la norteamericana Jean Liedloff, en su obra "El Concepto del Continuum", el lugar del bebé no es la cuna ni la sillita ni el cochecito, sino el regazo humano. Esto es cierto durante el primer año de vida y los dos primeros meses de forma casi exclusiva (de ahí la antigua famosa cuarentena de las recién paridas). Más tarde, los regazos de otros cuerpos del entorno pueden ser sustitutivos durante algún rato. El propio desarrollo del bebé indica el fin del periodo simbiótico: cuando se termina la osificación y el bebé empieza a andar. Entonces, empieza poco a poco a hacerse autónomo y a deshacerse el estado simbiótico.

La verdad es obvia, sencilla y evidente.

El bebé lactante toma la leche idónea para su sistema digestivo y además puede regular su composición con la duración de las tetadas, con lo cual el bebé criado en el regazo de la madre no suele tener problemas digestivos.

Cuando la criatura llora y no se le atiende, llora con más y más desesperación porque está sufriendo. Hay psicólogos que aseguran que cuando se deja sin atender el llanto de un bebé más de tres minutos, algo profundo se quiebra en la integridad de la criatura, así como la confianza en su entorno.

Los padres, que hemos sido educado en la creencia de que es normal que los niños lloren y de que hay que dejarles llorar para que se acostumbren y que, por ello, estamos especialmente insensibilizados para que su llanto no nos afecte, a veces no somos capaces de tolerarlo. Como es natural si estamos un poco cerca de ellos, sentimos su sufrimiento y lo sentimos como un sufrimiento propio. Se nos revuelven las entrañas y no podemos consentir su dolor. No estamos del todo deshumanizados. Por eso, los métodos conductistas proponen ir poco a poco, para cada día aguantar un poquito más ese sufrimiento mutuo. Esto tiene un nombre común, que es la administración de la tortura, pues es una verdadera tortura la que infligimos a los bebés, y a nosotros mismos, por mucho que se disfrace de norma pedagógica o pediátrica.

Varios científicos estadounidenses y canadiense (biólogos, neurólogos, psiquiatras, etc.), en la década de los noventa, realizaron diferentes investigaciones de gran importancia en relación a la etapa primal de la vida humana. Demostraron que el roce piel con piel, cuerpo a cuerpo, del bebé con su madre y demás allegados produce unos moduladores químicos necesarios para la formación de las neuronas y del sistema inmunológico. En definitiva, que la carencia de afecto corporal trastorna el desarrollo normal de las criaturas humanas. Por eso los bebés, cuando se les deja dormir solos en sus cunas, lloran reclamando lo que su naturaleza sabe que les pertenece.

En Occidente se ha creado en los últimos 50 años una cultura y unos hábitos, impulsados por las multinacionales del sector, que elimina este cuerpo a cuerpo de la madre con la criatura y deshumaniza la crianza. Al sustituir la piel por el plástico y la leche humana por la leche artificial, se separa más y más a la criatura de su madre. Incluso se han fabricado intercomunicadores para escuchar al bebé desde habitaciones alejadas de la suya. El desarrollo industrial y tecnológico no se ha puesto al servicio de las pequeñas criaturas humanas, llegando la robotización de las funciones maternas a extremos insospechados.

Simultáneamente a esta cultura de la crianza de los bebés, la maternidad de las mujeres se medicaliza cada vez más; lo que tendría que ser una etapa gozosa de nuestra vida sexual, se convierte en una penosa enfermedad. Entregadas a los protocolos médicos, las mujeres adormecemos la sensibilidad y el contacto con nuestros cuerpos, y nos perdemos una parte de nuestra sexualidad: el placer de la gestación, del parto y de la exterogestación, lactancia incluida. Paralelamente las mujeres hemos accedido a un mundo laboral y profesional masculino, hecho por los hombres y para los hombres, y que por tanto excluye la maternidad; por eso la maternidad en la sociedad industrializada ha quedado encerrada en el ámbito privado y doméstico. Sin embargo, durante milenios la mujer ha realizado sus tareas y sus actividades con sus criaturas colgadas de sus cuerpos, como todavía sucede en las sociedades no occidentalizadas. La imagen de la mujer con su criatura tiene que volver a los escenarios públicos, laborales y profesionales, so pena de destruir el futuro del desarrollo humano.

A corto plazo parece que el modelo de crianza robotizado no es dañino, que no pasa nada, que las criaturas sobreviven; pero científicos como Michel Odent (1999 y www.primal-health.org), apoyándose en diversos estudios epidemiológicos, han demostrado una relación directa entre diferentes aspectos de esta robotización y las enfermedades que sobrevienen en la edad adulta. Por otro lado, la violencia creciente en todos los ámbitos tanto públicos como privados, como han demostrado los estudios de la psicóloga suizo-alemana Alice Miller (1980) y del neurofisiólogo estadounidense James W. Prescott (1975), por citar sólo dos nombres, también procede del maltrato y de la falta de placer corporal en la primera etapa de la vida humana. También hay estudios que demuestran la correlación entre la adicción a las drogas y los trastornos mentales, con agresiones y abandonos sufridos en la etapa primal. Por eso, los bebés lloran cuando les falta lo que se les quita; ellos saben lo que necesitan, lo que les correspondería en ese momento de sus vidas.

Deberíamos sentir un profundo respeto y reconocimiento hacia el llanto de los bebés, y pensar humildemente que no lloran porque sí, o mucho menos, porque son malos. Ellas y ellos nos enseñan lo que estamos haciendo mal.

También deberíamos reconocer lo que sentimos en nuestras entrañas cuando un bebé llora; porque pueden confundir la mente, pero es más difícil confundir la percepción visceral. El sitio del bebé es nuestro regazo; en esta cuestión, el bebé y nuestras entrañas están de acuerdo, y ambos tienen sus razones.

No es cierto que el colecho (la práctica de que los bebés duerman con sus padres) sea un factor de riesgo para el fenómeno conocido como muerte súbita. Según The Foundation for the Study of Infant Deaths, la mayoría de los fallecimientos por muerte súbita se producen en la cuna. Estadísticamente, por lo tanto, es más seguro para el bebé dormir en la cama con sus padres que dormir solo (Angel Alvarez www.primal.es).

Por todo lo que hemos expuesto, queremos expresar nuestra gran preocupación ante la difusión del método propuesto por el neurólogo E. Estivill en su libro "Duérmete Niño" (basado a su vez en el método Ferber divulgado en Estados Unidos), para fomentar y ejercitar la tolerancia de los padres al llanto de sus bebés. Se trata de un conductismo especialmente radical y nocivo teniendo en cuenta que el bebé está aún en una etapa de formación. No es un método para tratar los trastornos del sueño, como a veces se presenta, sino para someter la vida humana en su más temprana edad. Las gravísimas consecuencias de este método, han empezado ya a ponerse de manifiesto.

Necesitamos una cultura y una ciencia para una crianza acorde con nuestra naturaleza humana, porque no somos robots, sino seres humanos que sentimos y nos estremecemos cuando nos falta el cuerpo a cuerpo con nuestros mayores. Para contribuir a ello, para que tu hijo o tu hija deje de sufrir YA, y si te sientes mal cuando escuchas llorar a tu bebé, hazte caso; cógele en brazos para sentirle y sentir lo que está pidiendo. Posiblemente sólo sea eso lo que quiere y necesita, el contacto con tu cuerpo. No se lo niegues.

Cuando un recién nacido aprende en una sala de nido que es inútil gritar... está sufriendo su primera experiencia de sumisión. (Michel Odent)

Para más información, te recomendamos los siguientes libros:

• Nuestros hijos y nosotros, M.F. Small, Ed. VergaraVitae (Buenos Aires)
• Bésame mucho, Carlos González, Ed. Temas de Hoy
• El Concepto del continuum (En busca del bienestar perdido), Jean Liedloff, Ed. Obstare
• El bebé es un mamífero, Michel Odent, Ed. Mandala

Desde www.crianzanatural.com

Me parece un texto estupendo, que además se ha distribuido en numerosos centros educactivos y sanitarios, pero quizá también comparto algo la perspectiva de la Asociación PRIMAL, donde indican que SI es normal que los bebés lloren, pero que no se les debe dejar llorar solos. Entiendo que no será lo más habitual que llore un bebé que tiene cubiertas todas sus necesidades... pero si por ejemplo, un bebe sufre de un cólico (que aunque en menor medida, con la lactancia materna también sucede), pues llorará. Y si nosotros pensamos que no es normal que llore, creeremos que estamos haciendo algo mal. Sin embargo, si aceptamos que el bebe puede tener algun motivo para llorar y nosotros lo acunamos para que no se sienta solo, lo dejamos que se exprese, que manifieste su dolor del único modo que sabe, y ademas le ofrecemos nuestro cariño y apoyo para que ademas, no se sienta solo y sepa que estamos ahí. Tambien indican en Primal que el texto anterior incita a "acallar" al bebe como sea, partiendo de la premisa de que "no es normal que llore", y lo cierto es que yo no he percibido algo así en ésta Declaración.

Sea como sea, os invito a leer sus motivos para no apoyar esta Declaración, para que cada uno pueda juzgar según su criterio.

Tienen también un librito sobre la temprana infancia que vale la pena echar un vistazo.

Se aplica a personas que han sufrido un trauma. Con esta técnica trabajamos con el recuerdo de la situación traumática, con las imágenes, recuerdos visuales y sensoriales. La persona debe concentrarse en ellos. Un ejemplo es el de alguien que ha sufrido un accidente de coche y que tiene síntomas de estrés postraumático. A esta persona se le pediría que se concentrase en los recuerdos de la situación, que pensase algo así como «estoy estirado en medio de la calzada, huelo a gasolina, noto un dolor fuerte en el pecho y estoy sangrando...». A la vez que se concentra en estos recuerdos le aplicaríamos una estimulación bilateral visual, auditiva o táctil.

Mas >> Entrevista con la Dra. María Jose Carvajal, directora del centro Psicologia Platón en Barcelona y experta en la aplicación de la técnica EMDR.

Durante el postparto

Los primeros días del post parto resultan una experiencia conmovedora y de permanentes cambios que pueden desestabilizar a la mujer y al nuevo grupo familiar.
La llegada a casa con el bebé despierta muchas inquietudes que exigen reacomodaciones de tan diverso orden, que no siempre pueden ser contenidas por el profesional médico, obstetra o pediatra. Estas abarcan tanto cuestiones de organización doméstica como de cambios corporales y hasta emocionales.
Las molestias físicas que se imponen como resultado de episiotomías, problemas intestinales, hemorroides, posibles estados febriles por la bajada de la leche, le dificultan a la mamá la construcción de un vínculo fluido con su bebé con el que también se juegan momentos de extrañamiento y de goce.
En la pareja los espacios de intimidad están recortados y una vez que el nuevo papá retoma sus actividades laborales, sobreviene muchas veces en la mujer un sentimiento de sobrecarga y soledad en el que la mayoría de las veces cuesta pedir o contar con una ayuda calificada.
Para cubrir éstas y otras necesidades que surgen durante el primer mes de vida del bebé y de los padres, puede contarse con la ayuda de una doula.

Alternativa al tratamiento psicofarmacológico de madres lactantes con depresión posparto en atención primaria

A pesar de su elevada prevalencia (entre un 10 y un 15%) la depresión postparto a menudo no es diagnosticada ni por lo tanto tratada. Así mismo el tratamiento de los casos diagnosticados plantea numerosos dilemas para el profesional de atención primaria. Por un lado la depresión puede motivar el abandono de la lactancia materna, y dicho abandono puede además acarrear un empeoramiento de la sintomatología depresiva.

Por otra parte, el desconocimiento de los posibles efectos de los psicofármacos en el lactante a menudo provoca que el profesional recomiende una suspensión "cautelar" de la lactancia con el fin de iniciar el tratamiento psicofarmacológico de la madre. En otros casos es la propia madre la que desea no iniciar tratamiento psicofarmacológico a pesar del malestar psíquico significativo que padece.

En los últimos años diversos estudios han señalado la eficacia de algunos abordajes terapéuticos que permiten evitar o minimizar el uso de psicofármacos en el tratamiento de la depresión postparto. Dichos abordajes incluyen la psicoterapia individual o en pareja, los grupos de apoyo y terapéuticos, el seguimiento precoz y apoyo psicológico por parte de profesionales de enfermería y otras modalidades terapéuticas como por ejemplo la luminoterapia. En el presente trabajo exponemos una revisión de los trabajos más recientes en este campo con el fin de poder recomendar una línea de actuación que permita a los profesionales de atención primaria tratar a las madres lactantes deprimidas evitando en la medida de lo posible el tratamiento psicofarmacológico.

Introducción

El embarazo, el puerperio y el postparto son períodos de mayor vulnerabilidad psíquica para la mujer. La depresión probablemente sea la enfermedad materna más frecuente en el postparto. Se estima que afecta a un 13% de las mujeres, es decir, una de cada ocho mujeres en el postparto (1). Los estudios realizados en nuestro país obtienen cifras similares (2). La depresión conlleva un importante sufrimiento personal y familiar, y afecta directamente la relación marital (3) y al desarrollo emocional del lactante (4). Sin embargo a menudo la patología no es diagnosticada ni por lo tanto tratada, con lo que en muchos casos la evolución puede ser tórpida o incluso tendiente a la cronicidad. El desarrollo del bebé puede verse condicionado seriamente por la enfermedad psíquica materna.

Los profesionales de Atención Primaria son los que más fácilmente pueden detectar este trastorno puesto que ya desde el embarazo las futuras madres son atendidas por la matrona y en el postparto acuden a sucesivas revisiones tanto con el pediatra como con la matrona y/o el médico de familia. A pesar de dicha cercanía es probable que numerosos casos pasen desapercibidos y por lo tanto no reciban el tratamiento adecuado.

Una vez diagnosticada corectamente la depresión postparto se plantea la necesidad de ofrecer medidas terapéuticas urgentes. En condiciones óptimas el plan terapéutico debería ser elaborado por parte de un equipo multidisciplinar que incluyera a todos los profesionales que atienden a la díada madre-hijo, es decir, el psiquiatra, el médico de familia, el pediatra, la matrona, el psicólogo, la trabajadora social y la enfermera pediátrica.

El hecho de que una madre amamante a su bebé se considera por algunos profesionales como un obstáculo al tratamiento de la depresión, hasta el punto de que llegan a recomendar la supresión de la lactancia con el fin de poder administrar tratamiento psicofarmacológico sin temor a que el paso del fármaco a la leche pueda dañar al bebé. Sin embargo podemos decir que esta postura no se basa en la evidencia científica. Los beneficios de la lactancia materna son tan amplios y superiores a los de la lactancia artificial que la lactancia materna debería ser considerada como un instrumento terapéutico más en el tratamiento de la depresión, en vez de cómo un obstáculo. Además son ya numerosos los estudios que demuestran la seguridad de ciertos psicofármacos en la lactancia (5).

En el presente artículo presentamos una revisión de los hallazgos más recientes sobre las posibilidades de tratamiento no farmacológico en la depresión postparto. Pretendemos con ello facilitar una serie de recomendaciones que permitan el tratamiento de la depresión postparto y la continuación de la lactancia. El tratamiento psicofarmacológico debería reservarse para los casos más graves o que presenten comorbilidad, pero incluso en los casos en que sea preciso iniciar tratamiento medicamentoso la lactancia puede continuar si se opta por psicofármacos que han demostrado su seguridad puesto que apenas pasan a la leche.

Características de la depresión postparto

La depresión postparto presenta la misma psicopatología que un episodio depresivo mayor pero con algunas peculiaridades. Hay que tener en cuenta que algunos síntomas de depresión mayor, como las alteraciones del sueño o del apetito, la fatiga y la disminución de la líbido se consideran normales en el postparto. Por ello el principal instrumento de escreening para la detección de la depresión postparto, la Escala de Edimburgo (que se encuentra validada al español) (6), se centra en los síntomas más típicos de la depresión: ánimo bajo, perdida de la capacidad de disfrute y ansiedad.

A pesar de que en el postparto es natural la alteración del ritmo de sueño por atender a las necesidades del bebé, el insomnio sigue siendo un marcador del trastorno depresivo, puesto que las madres deprimidas no logran dormir ni siquiera cuando sus bebés están dormidos. Otro síntoma característico de la depresión postparto son las preocupaciones obsesivas por la salud del bebé, que pueden motivar consultas reiterativas al pediatra o a la enfermera.

Algunos autores han utilizado la expresión de "depresión sonriente" para describir la apariencia normal de algunas madres deprimidas, que a pesar de padecer un verdadero sufrimiento interno se muestran satisfechas de cara al exterior temerosas de verbalizar sus pensamientos y de ser percibidas como "malas madres".

En ocasiones ya en los primeros días del puerperio ha habido un estado de importante labilidad afectiva, el que se conoce como "blues del postparto" y que se considera un cuadro transitorio en la mayoría de las mujeres, pero que en un 20% de las que lo padecen no va a remitir y va a continuarse con la depresión.

Un subgrupo dentro de la depresión lo forma el trastorno obsesivo compulsivo postparto, donde son características las rumiaciones egodistónicas relacionadas con hacer daño al bebé. Son madres que llegan a evitar el estar en la cocina por temor a coger un cuchillo y dañar al bebé o que evitan el bañar o tener en brazos a su hijo o hija por miedo a los pensamientos intrusivos que experimentan con intensa angustia.

Otro trastorno psíquico que puede presentarse de manera comórbida con la depresión postparto es el trastorno por estrés postraumático desencadenado por acontecimientos estresantes en el momento del parto.

Entre los factores de riesgo de la depresión postparto se incluyen los antecedentes de depresión, el embarazo no deseado, la problemática familiar o social, los estresores vitales durante el embarazo y las complicaciones obstétricas (7,8,9). Tambien se ha señalado que el tener un bebe irritable puede favorecer el cuadro (10).

El modelo etiológico que se sugiere en la depresión postparto es de tipo bio-psico-social, pero se piensa que los factores psicosociales tienen un peso mayor que los biológicos, al contrario de lo que sucede en el blues del postparto y en las psicosis puerperales (10). Entre los factores biológicos se implican la posible sensiblidad a los cambios en las hormonas gonadales (6) y las alteraciones tiroideas, por lo que se recomienda realizar siempre una exploración tiroidea en las madres deprimidas. Los estudios transculturales han señalado que las sociedades donde las puérperas reciben mayor apoyo y ayuda por parte de la familia y la comunidad presentan una menor prevalencia de depresión postparto.

Si una mujer ha padecido una depresión postparto el riesgo de que se repita en sucesivos postpartos se situa en torno al 25% (6). De ahí la importancia de diseñar un plan profiláctico ya durante el embarazo en este grupo de pacientes.

Consecuencias de la depresión postparto

La madre deprimida no tiene ganas ni energía para relacionarse activamente con su bebé ni con los demás. Se siente aislada e incomprendida, a la vez que temerosa de expresar su sufrimiento. Puede pasar la mayor parte del día con preocupaciones obsesivas, sentimientos de fracaso, incompetencia e incluso deseos de muerte. La relación marital se va a ver afectada, sin que se sepa cuantos casos de separación y divorcio pueden ser debidos a la depresión postparto. Aunque se discute si la problemática marital es causa o consecuencia del trastorno depresivo, parecen probables ambas posibildades. Varios estudios han encontrado altos niveles de ansiedad en los cónyuges de mujeres deprimidas. En un estudio cualitativo, los maridos de madres deprimidas describieron la pérdida de la relación previa con su mujer y la sensación subjetiva de que esta se había convertido en otra persona muy diferente a la que conocían anteriormente. Los maridos percibían esta situación como "una pesadilla" e intentaban diversos formas de ayudar a su pareja, con escaso éxito en general. Tambien temían las reacciones imprevisibles y en general se sentían poco valorados (3). La depresión postparto se asocia con más síntomas, disfunción social y problemas de pareja que la depresión no postparto (11)

La depresión postparto tiene un efecto significativo en el desarrollo emocional y cognitivo del niño. Las madres deprimidas interactúan menos con sus bebés, se altera la comunicación y el niño está menos estimulado, es decir, la depresión dificulta el maternaje y la crianza (12). Los hijos de madres con depresión postparto tienen más problemas de conducta y peor rendimiento cognitivo que los hijos de madres que no padecen depresión. Los niños cuyas madres siguen deprimidas despues de 6 meses tienen peor desarrollo psicomotor al año de vida (13). A los 18 meses puntúan menos en tests cognitivos, sobre todo si son varones y de clases desfavorecidas (8). Además la depresión materna se asocia con una peor adaptación emocional en el hijo. El vínculo materno filial se va a haber afectado siendo la patología más frecuente en estos casos el vínculo de tipo inseguro. El mecanismo por el que esto sucede es la alteración de la comunicación entre la madre y el bebe. El efecto negativo se suaviza con la edad. Si el padre participa activamente en los cuidados del hijo el impacto de la depresión materna sobre el lactante es menor (14)

Lactancia materna y depresión postparto

La lactancia materna es el alimento ideal para los bebés. Tanto la OMS, como la Asociación Española de Pediatría la recomiendan como alimentación exclusiva de los bebés hasta los seis meses de edad. Además la OMS recomienda la lactancia mixta hasta los dos años de edad como mínimo.

La lactancia artificial incrementa el riesgo de que el bebé padezca diarreas, infecciones respiratorias, otitis media, bacteremias, meningitis, botulismo, infecciones urinarias y enterocolitis necrotizante. Además favorece el síndrome de muerte súbita del lactante, diabetes tipo I, enfermedad Crohn, colitis ulcerosa, linfoma, enfermedades alérgicas y otro trastornos (15). Para la madre la latancia disminuye la hemorragia postparto, favorece la perdida del peso, un mayor espaciamiento entre los hijos, una mejor remineralización ósea en el psotparto, y disminuye el riesgo del cáncer de ovario y el cáncer de mama premenopausico (15)

La lactancia materna desempeña un papel importante en el desarrollo neuro-cognitivo del niño. Los niños amamantados tienen un mejor rendimiento intelectual a la edad de 7-8 años, tanto los nacidos a término (16) como los prematuros (17) aunque tal vez la relación entre lactancia e inteligencia sea menor de lo que se pensaba (18)

Para la madre, además de los beneficios ya mencionados sobre su salud, las hormonas de la lactancia facilitan el maternaje (la oxitocina) y la relajación (la prolactina) que sumados favorecen el cuidado del bebé. Por todo ello parece claro que la lactancia materna produce un efecto bastante contrario al de la depresión postparto, es decir, favorece el desarrollo del lactante, los sentimientos de bienestar en la madre y en su hijo y el fortalecimiento del vínculo. Resulta incomprensible que algunos profesionales propongan a madres deprimidas que han conseguido mantener la lactancia hasta ese momento suprimirla con el fin de recibir tratamiento. Como dice la Academia Americana de Pediatría "antes de recomendar la lactancia artificial o un destete temprano el profesional médico debería sopesar muy seriamente los beneficios de la lactancia frente a los riesgos de no recibir leche materna" (15).

El efecto que la depresión postparto produce sobre la lactancia no está claro. En un estudio retrospectivo la mayoría (83%) de las madres deprimidas señalaron que la depresión precedió al destete de sus bebés, sugiriendo que las dificultades psicológicas pudieron influir en dicha decisión (19). Otros autores tambien comparten la misma impresión de que la depresión suele provoca la terminación de la lactancia, en buena parte debido a la inseguridad materna y a las dudas sobre su capacidad para alimentar al bebé. Sin embargo en otro estudio reciente la depresión subjetiva no se asoció con el destete (20).

Se desconoce por otra parte si el destete produce un empeoramiento del estado de ánimo o si existe una relación causal con la depresión postparto, aunque algunos estudios han observado que el destete temprano (antes de las seis semanas) se asociaba con un mayor riesgo de padecer depresión postparto (21, 22).

Resulta lógico pensar que la percepción de la madre sobre su habilidad para criar al hijo puede afectar a la lactancia. Algunas madres piensan que su capacidad de amamantar es sinónimo de su capacidad de vincularse con el bebé o ser buenas madres, por lo que ayudar a las madres a seguir amamantando puede mejorar su bienestar y su satisfacción, lo que puede redundar en una mejor interacción con sus bebés (19)

Recomendaciones terapéuticas

La depresión postparto es una patología severa que precisa tratamiento urgente. Sin tratamiento la duración media es de unos 7 meses, un tiempo precioso en la vida de un bebé. Además en algunos casos puede cronificarse.

La valoración psiquiátrica resulta imprescindible para confirmar el diagnóstico y descartar la presencia riesgo autolítico, así como para asegurar que no se trate de una psicosis puerperal, cuadro mucho menos frecuente pero que consituye una verdadera urgencia psiquiátrica y puede requerir ingreso psiquiátrico dada la gravedad. El psiquiatra establecerá el plan de tratamiento junto con el equipo de primaria. Igualmente la valoración médica completa permitirá descartar la existencia de una alteración tiroidea o su tratamiento si se detecta (23) así como otras patologías que puedan estar favoreciendo el cuadro depresivo (como es el caso de la anemia).

El plan de tratamiento siempre debe establecerse para la diada madre-hijo y no para la madre exclusivamente. Además debe intentarse siempre que sea posible la colaboración y participación del padre, tanto como afectado como co-adyuvante en el tratamiento.

Muy pocas madres están dispuestas a dejar de amamantar para iniciar el tratamiento antidepresivo (19). Este aspecto debería ser considerado como algo positivo por parte de los profesionales médicos puesto que los beneficios de la lactancia materna tanto para la madre como para el bebé superan ampliamente a los de la lactancia artificial. Por ello, cualquier planteamiento terapéutico debería iniciarse con un reconocimiento explícito a la madre por amamantar con éxito en una sociedad donde es tan pequeño el porcentaje de bebés amamantados de forma exclusiva. Este reconocimiento inicia el apoyo a la autoestima materna. La relación terapéutica por lo tanto debería basarse en el apoyo y refuerzo del vínculo materno filial y de la lactancia, no al contrario.

En los casos de menor gravedad o de intensidad moderada parece razonable plantear la opción de no utilizar tratamiento psicofarmacológico, especialmente si la madre expresa su preferencia en este sentido. Insistir en el tratamiento farmacológico sin facilitar la posibilidad de continuar amamantando puede producir el efecto de que la mujer oculte su intención de no tomar el psicofármaco o que simplemente abandone el tratamiento. Por otra parte en los casos en los que se considere imprescindible el tratamiento psicofarmacológico el psiquiatra puede optar por los fármacos que han demostrado una mayor seguridad en madres de lactantes (24).

La psicoeducación forma siempre parte del tratamiento. Implica explicar a la madre las características del cuadro, insistiendo en el modelo etiológico multidimensional y desculpabilizador y en la transitoriedad y probable recuperación completa. Es decir, supone explicar a ambos miembros de la pareja lo que es la depresión postparto, los posibles factores intervinientes, la frecuencia de esta patología, e insistir en que la madre volverá a ser ella misma, aunque la recuperación completa puede tardar varios meses.

Una de las primeras recomendaciones terapéuticas será la de que la madre y el bebé tengan acompañamiento permanente. Incluso en los casos menos graves en los que no existe ideación de muerte ni pensamientos obsesivos de dañar al bebé las madres se sienten muy desbordadas cuando están solas con sus bebés. Se trata pues de valorar todas las posibilidades disponibles para que la madre no esté sola y establecer un plan lo más detallado posible. En nuestra experiencia el acompañamiento suele producir una mejoría sintomático en breve tiempo. Una analogía que utilizan algunos autores en estos casos es decir a la familia que la madre tienen que convalescer como si hubiera tenido un infarto de corazón: es decir, debe hacer lo mínimo, estar muy tranquila y descansar todo lo posible. El conseguir un apoyo para las tareás domésticas y el que un familiar pueda sacar al bebé para que la madre descanse entre las tomas son tambien medidas a recomendar.

En cuanto al manejo sintomático se puede recomendar algunas pautas específicas. Si la madre refiere insomnio pertinaz acostarse cada vez que su bebé duerma sin intentar dormir puede ser beneficioso. Igualmente el amamantar tumbada en la cama suele favorecer la somnolencia. Conviene asegurar que la madre lleva una dieta adecuada a las necesidades de la lactancia y que si está perdiendo peso la pérdida no sea exagerada.

La psicoterapia ocupa un lugar destacado en el abordaje terapéutico de la depresión postparto, y probablemente sea la opción preferida por las madres que amamantan a sus bebés. La mayoría de los estudios publicados recientemente sobre la eficacia de la psicoterapia en la depresión postparto se han centrado en la psicoterapia interpersonal. Se trata de una psicoterapia breve y centrada en este caso en los problemas relacionados con el postparto, como son la relación con el bebé, la relación de pareja, la adaptación al nuevo rol o la vuelta al trabajo. Esta forma de terapia ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la depresión postparto, tanto de manera individual (25) como en grupo (26). Además parece ser que aplicada durante el embarazo previene la depresión en el postparto, tanto si el abordaje es indidivual (27) como grupal (28).

Otros tipos de psicoterapia tambien han demostrado su eficacia en la depresión postparto. En concreto un estudio controlado comparó la eficacia de la terapia cognitiva frente a la fluoxetina y al placebo. Las pacientes tratadas con psicoterapia o antidepresivo mostraron una mejoría significiativa y similar, cosa que no sucedió en el el grupo tratato con placebo. En dicho estudio no se observó que la asociación de ambas formas de terapia (terapia cognitiva y fluoxetina) tuviera beneficios adicionales, por lo que los autores recomendaron que sea la propia mujer la que decida que opción terapeutica prefiere (29).

La terapia de grupo parece ser especialmente beneficiosa en el tratamiento de la depresión postparto, puesto que consigue romper el aislamiento de las madres y el coste económico es menor que en los abordajes individuales. Algunos de los tratamientos grupales se basan en el modelo de los grupos de autoayuda pero con un moderador profesional y una o varios observadores. Es el caso de los grupos de apoyo, que suelen estar dirigidos por trabajadores sociales. Los beneficios del grupo con este tipo de abordaje según Fairchild (30) son:

• Reducción del aislamiento de las madres

• Información y psicoeducación sobre la enfermedad

• Permiten a las madres centrar la atención en si mismas y en sus necesidades básicas, como cuidarse, comer, dormir,

• Suponen un apoyo al tratamiento médico

• Aportan esperanza para el futuro

• Son en si mismos una intervención terapéutica

Los grupos terapéuticos basados en terapias cognitivo-conductuales tambien han demostrado su eficacia en el tratamiento de la depresión postparto (31). Varios autores han comparado la eficacia de los grupos en los que se incluía a la pareja en una o dos sesiones del tratamiento, encontrando que dicha inclusión lograba un beneficio mayor que si se excluía a los padres del grupo (32) Algunos autores han descrito como al iniciar la terapia se observa un empeoramiento de la relación de pareja fenómeno por otra parte esperable dada la situación de crisis y que en el contexto de la terapia se puede resolver favorablemente (33).

En algunos países se han desarrollado programas de apoyo a madres deprimidas realizados por profesionales de enfermería o trabajadores sociales. Por ejemplo, a partir de los estudios que demostraron la eficacia similar de la fluoxetina y la psicoterapia cognitiva en el tratamiento de la depresión postparto los mismo autores han desarrollado un programa consistente en formar a personal de enfermería de primaria para aplicar cinco sesiones de terapia de cognitiva a madres deprimidas, con muy buenos resultados. Los aspectos centrales de dicho tratamiento incluyen: información sobre el cuidado básico del lactante, refuerzo positivo de las habilidades parentales, estímulación para involucrares en actividades de ocio, aprendizaje sobre como pedir ayuda y revisión de los logros de manera regular (Programa CREST) (34)

Otro tipo de abordajes grupales como los cursos de masaje infantil parecen mejorar la interacción entre las madres deprimidas y sus hijos (35).

Por último, dentro del modelo de los grupos de autoayuda en internet existen grupos de apoyo para mujeres con depresión postparto, aunque de momento solo los hemos encontrado en habla inglesa. Probablemente en un futuro cercano está alternativa se desarrollará ampliamente.

La luminoterapia ha demostrado su eficacia en varios tipos de depresión y recientemente en el tratamiento de la depresión el embarazo (36). Igualmente un estudio señaló su efecto beneficioso sobre la depresión postparto. (37). Dichos estudios se han desarrollado en países nórdicos donde las horas diarias de sol son escasas durante muchos meses, pero en nuestro país parece lógico recomendar a las madres lactantes que se expongan al sol de manera controlada.

La deprivación de sueño controlada, al igual que la luminoterapia, es un tratamiento eficaz en algunos casos de trastorno depresivo estacional. Un estudio reciente con un pequeño número de pacientes señaló la eficacia de la deprivación de sueño para tratar la depresión postparto (38). Habrá que esperar a que otros estudios confirmen dichos resultados antes de poder generalizar la aplicación de este tratamiento.

Recientemente algunas comunicaciones no publicadas han señalado el posible efecto beneficioso que la ingesta de ácidos grasos omega puede tener sobre el estado de ánimo en madres deprimidas. De confirmarse dicho efecto se podría aconsejar incrementar la ingesta de pescados ricos en dichos ácidos (como el atún o el salmón) o la suplementación mediante preparados.

Conclusiones

La depresión postparto es la enfermedad psiquiátrica más frecuente en el postparto, estimandose que afecta a una de cada ocho mujeres. Corresponde a los profesionales de Atención Primaria la detección de los posibles casos y la organización del plan terapéutico junto con el profesional de Salud Mental.

Sin tratamiento la depresión postparto afecta al desarrollo neurocognitivo del lactante y al vínculo materno. La lactancia materna debe ser considerada como un instrumento terapéutico dentro del tratamiento de la depresión, puesto que sus numerosos efectos beneficiosos contrarrestan el efecto de la depresión sobre el lactante.

No está justificado recomendar a una madre que amamante a su bebé suprimir la lactancia para iniciar tratamiento psicofarmacológico de la depresión.

Existen numerosas alternativas al tratamiento farmacológico, siendo la psicoterapia individual o en grupo la que ha demostrado una eficacia similar a los antidepresivos. Incluso cuando es preciso utilizar psicofármacos se existen antidepresivos compatibles con la lactancia.

El plan de tratamiento debería incluir a todos los profesionales sanitarios que atienden a la diada madre-hijo.

La formación de los profesionales de atención primaria en técnicas de terapia grupal sería conveniente para poder desarrollar programas de apoyo para madres con depresión postparto dentro del sistema público de salud.

Dra. Ibone Olza Fernández, Psiquiatra.
Co-Autora de ¿Nacer por cesárea?

Dr. I. Gainza Tejedor, Psiquiatra.
Hospital de Navarra. Servicio Navarro de Salud

Desde www.holistika.net

EL PERINÉ

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TÉCNICA DEL MASAJE PERINEAL

El masaje perineal durante el embarazo es una técnica útil para prevenir los traumatismos perineales.

A pesar de su demostrada eficacia no es una técnica que se recomiende de forma asidua en nuestro entorno, y hay dudas entre los profesionales sobre cuando empezar, que duración debe tener y como aplicarlo. Intentaremos dar una respuesta a estas preguntas.

El masaje perineal es usado para estirar y ablandar los tejidos alrededor de la vagina e incrementar la elasticidad del periné. El masaje perineal ayuda a la mujer a familiarizarse con la sensación de estiramiento en esta área, y le permitirá relajar más esta zona durante el parto.

En su realización podemos implicar a la pareja, de esta forma le haremos participe de los cuidados durante el embarazo, si bien es cierto que hay mujeres que desean hacerlo en la intimidad.

Debemos lavar bien las manos, limpiar las uñas y recórtalas.

Elegir una zona de la casa donde nos encontremos cómodos y ayudados de un espejo dedicar unos minutos a familiarizarse con el periné (utiliza un espejo que se pueda apoyar en el suelo para poder tener las manos libres)

Buscaremos una posición, semisentada o en cuclillas, apoyada en una pared, en la bañera o en cualquier otra posición que te encuentres cómoda.

Podemos colocar compresas calientes en el periné o tomar un baño de asiento caliente durante 10 minutos para relajar el periné.

Si es un automasaje es más fácil usar el pulgar, si es la pareja, que utilice el índice y el corazón.

Colocaremos los dedos dentro de la vagina 3 – 4 cm y separaremos las piernas.

Empujaremos la zona del periné hacia abajo, hacia el recto y hacia los lados de la vagina, con un masaje firme pero con delicadeza, estimulando esta zona hasta que se sienta una leve sensación de quemadura o escozo.

Coja esta zona entre su pulgar y sus dedos opuestos. Realice este masaje durante 3 – 4 minutos.

Este movimiento estira el tejido de la vagina, los músculos que circundan la vagina y la piel del periné.

Mantener la presión forzada sobre la orquilla del periné con sus dedos durante dos minutos o hasta que moleste.

Cogeremos la parte inferior de su vagina entre nuestros dedos pulgar, índice y corazón, y estiraremos suavemente. Esto ayuda a imaginar como será la sensación de la presión de la cabeza del bebé sobre esta zona, ayudando a relajarla.

Durante el masaje evitaremos presionar la apertura de la uretra para no producir posible infecciones urinarias.

Este masaje debe realizarse una vez al día y durante unos 10 minutos.

Después de una semana empezaremos a notar los resultados sobre el periné y vagina, aumentando su flexibilidad y estiramiento.

Nota:

Debemos tener en cuenta que el masaje perineal durante el embarazo debe de formar parte de un plan para el parto. Debemos elegir una posición para el parto que reduzca la presión sobre el periné, y la distribuya por igual (en cuclillas, sentada, silla de parto, de lado). Recuerda que la peor posición es tumbada sobre la espalda o semis entada y en esta posición es muy difícil evitar un desgarro o episiotomía.

Una de las mayores preocupaciones de los profesionales que asisten o preparan para el momento del parto y de las mujeres es como evitar los desgarros perineales y las episiotomías, debido a la alta morbilidad que genera^1,3.

Hoy día nos encontramos con que las tasas de episiotomías son muy altas en la práctica diaria, realizándose a la casi totalidad de las mujeres en su primer parto y en menor grado en mujeres con un parto anterior, sobre todo si se práctico una episiotomía previa, dándose con frecuencia desgarros perineales.

Tanto la episiotomía como el desgarro (este en menor medida) supone una fuente de dolor y molestias a la mujer, que interfiere en su papel de madre, e incluso afecta a su futura vida sexual^3,4

Hoy día se recomienda seguir una política restrictiva en el uso rutinario de la episiotomía. Existen una serie de factores asociados al traumatismo perineal, como son la paridad, el tamaño del bebé, las presentaciones anómalas del bebé, la preferencias clínicas de quien asiste el parto, los partos instrumentales (se produce una menor incidencia en las ventosas que en los fórceps¹), la edad, las condiciones de los tejidos de la mujer, su estado nutricional y su etnia^5,6,7.

Intentare dar una visión de su efectividad. Para ello voy a dividir el Masaje Perineal en dos apartados: antes del parto y durante el trabajo de parto. Dividiremos cada apartado en función de su efectividad para prevenir el traumatismos perineal según el sean mujeres nulípara o multíparas.

MASAJE PERINEAL ANTES DEL PARTO

Los primeros trabajos aleatorios controlados (Randomized Control Trial - RCT) fueron publicados por Avery MD et al ^8,9, y muestran un claro beneficio del masaje perineal pero no los podemos tener en cuenta pues sufrieron fallos en su análisis (en el primero se excluyeron un gran numero de mujeres) y en su enmascaramiento en los grupos ( las mujeres eligieron en que grupo participarían).

En el análisis de este trabajo se mostró una reducción del 6,1% de desgarros de 2º y 3º grado y episiotomías. También se produjo una reducción de los partos instrumentales (40,9% al 34,6%).

Al tener en cuenta la edad de la madre, los resultados del trabajo adquieren más relevancia y son altamente significativos para el grupo de mujeres de 30 años o más, produciéndose una reducción del 12,9%, siendo altamente recomendable el masaje perineal para este grupo de mujeres.

En la realización del trabajo se tuvo en cuenta la variedad de posiciones para el parto y los grupos eran multirraciales. Deja abierta la puerta a un análisis de las prácticas personales de cada comadrona que intervino en el trabajo.Hasta aquí la visión de los trabajos que solo involucraban a mujeres nulíparas. Es importante saber si la efectividad del masaje perineal incluye a las mujeres multíparas y bajo que circunstancias.

Los autores concluyen que el masaje perineal durante el embarazo en mujeres nulíparas y multíparas que sufrieron una episiotomía en su partos anteriores es una práctica altamente recomendable y beneficiosa. Al mismo tiempo recomiendan que se realicen estudios para investigar la técnica de realización optima del masaje perineal.

Por un lado se estudiaron las mujeres sin un parto previo (1034) y por otro las mujeres que si habían tenido un parto o más (493). A todas las mujeres se les informo por escrito y oralmente de la prevención de los traumatismos perineales. Las normas para la realización del masaje en los grupos experimentales fue de masaje diario durante 10 minutos, y a partir de la semana 34 – 35 hasta el momento del parto. Al menos el 60% de las mujeres realizaron el masaje más de 4 veces a la semana por un periodo de 3 semanas.

En el grupo experimental de mujeres sin parto previo se encontró que el 24,3% mantuvieron intacto el perine, mientras que tan solo el 15,1% en el grupo control. La diferencia total del 9,2% entre ambos grupos es altamente significativa. Por el contrario, en el grupo experimental de las mujeres con parto previo el 34,9% mantuvieron el perine intacto, frente al 32,4% del grupo control, no encontrándose diferencias significativas.

Los autores concluyen que el masaje perineal es una técnica efectiva en la prevención de los desgarros perineales en aquellas mujeres sin un parto previo, pero no para aquellas con un parto anterior.

Otro tabajo de estos mismos autores¹³, estudiaba los síntomas perineales a los 3 meses en dos grupos, uno con masaje y otro si él. Llegaron a la conclusión que el masaje perineal no protegía el suelo pélvico de una forma efectiva, encontrándose valores similares en la frecuencia de la dispauremia, incontinencia urinaria o fecal.

El último trabajo presentado por esto autores en Mayo¹⁴ de este mismo años valora la visión que tiene la mujer de la practica del masaje perineal. Las mujeres refieren pequeñas molestias y problemas con la técnica durante la primera semana que desaparece a las pocas semanas. Valoran positivamente el masaje perineal como parte de su preparación al parto. La participación de la pareja se considera una experiencia positiva, sobre todo cuando hay una fuerte involucración. Por otro lado el 80% de las mujeres de los grupos experimentales ponían de manifiesto su intención de volver a utilizar el masaje perineal en su próximo embarazo y cerca del 90% se lo recomendaría a otra mujer embarazada. Los autores llegan a la conclusión que el masaje perineal es visto por la mujer como positivo.

El masaje perineal durante el periodo expulsivo es una práctica muy extendida dentro de los profesionales españoles, y suele recibir el nombre de “hacer chocolate”. Pero ¿sirve realmente para algo? ¿previene desgarros o episiotomías?. Existen pocos trabajos sobre el masaje perineal durante el parto y solo uno importante muy reciente. Este estudio fue realizado por Stamp G et al¹⁵. Estamos ante un estudio aleatorio amplio donde participaron 1340 mujeres y el masaje fue aplicado por comadronas utilizando un lubricante acuoso.

Se realizo en mujeres de tercer nivel y con mujeres a partir de 36 semanas de gestación y parto normal por vía vaginal, con un solo bebé.

El masaje lo realizaba la comadrona con dos dedos con los que aplicaba el masaje al perine y presión, parando si resultaba molesto para la mujer. Se instruyo a las comadronas sobre la técnica con charlas y vídeos. De las técnicas para prevenir traumatismos perineales solo se tubo en cuenta el masaje perineal durante el embarazo, repartiéndose las mujeres de forma equitativa en todos los grupos.

En el trabajo no se nombra los datos sobre la posición de la mujer durante el parto, si se dirigió el pujo o no, o sobre la utilización de oxitocina, datos estos que pueden influir sobre el traumatismo perineal.

Los resultados obtenidos fueron similares para los grupos experimentales y de control (cada grupo estaba dividido en nulíparas y multíparas). Para mujeres nulíparas el porcentaje de perine intactos fue de 18% en el experimental y 20% en el control, y para las multíparas fue de 38% y 35% respectivamente.

Al analizar los tipos de desgarros y episiotomías producidas en los grupos no encontramos ninguna diferencia, lo cual nos indica que su práctica no es perjudicial para la mujer, salvo en los desgarros de tercer grado, observándose una disminución en el grupo experimental (1,6%) respecto al control (3,3%).

En la segunda parte del trabajo no se apreciaron diferencias en ambos grupos, en cuanto a dolor, dispauremia, incontinencia fecal o urinaria y el inicio de las relaciones sexuales.

Concluyen que la práctica del masaje perineal durante el parto no incrementa los resultados de perine intacto y que al no ser perjudicial, las comadronas pueden seguir utilizándolo según las preferencias de cada mujer, pero es difícil de entender el realizar una técnica que pede resultar molesta para la mujer y no aportar ningún beneficio, tan solo por la costumbre. Por otro lado ponen de manifiesto la necesidad de un nuevo trabajo que estudie los posibles beneficios sobre los desgarros de 3 grado, debido a que la morbilidad de este tipo de desgarros es muy importante y justificaría su realización. Sería necesario una muestra de unas 2448 mujeres. Si nos ceñimos a la evidencia existente hasta la fecha, vemos que el masaje perineal durante el embarazo es muy recomendable para las mujeres nulíparas, pues consigue reducir de forma importante los traumatismos perineales. Por otro lado también es útil para mujeres multíparas que sufrieron una episiotomía en partos anteriores.

Por el contrario no existe evidencia de la utilidad del masaje perineal durante el parto y es una práctica que debería utilizarse con prudencia e incluso abandonarse, pues puede generar molestias en la mujer, a la espera de su posible eficacia sobre los desgarros de tercer grado, en cuyo caso, tendría que investigarse sobre que mujeres seria adecuado utilizar esta técnica. En un análisis similar, Johanson¹⁶ concluye que la evidencia es suficiente para usar el masaje perineal y el uso restrictivo de las episiotomías entre la nulíparas y multíparas.

Vídeo de ejercicios para la prevención de la incontinencia urinaria de esfuerzo (Asociación Andaluza de Matronas)

RECUPERACIÓN DEL PERINÉ EN EL POSPARTO

por Susanne Lenk, www.mowgli.es

Llevar al bebé encima es una antigua manera de las mujeres para cuidar a sus hijos y a la vez seguir trabajando en el campo o dentro de la casa. Esta tradición se ha ido perdiendo por la industrialización. Primero porque las mujeres ya no tienen tanta necesidad de trabajar físicamente y al mismo tiempo es el cochecito que ahora domina como medio de transporte para pasear a los bebés. Ahora el deseo de cargar con el bebé está despertando de nuevo porque los padres han redescubierto las ventajas de una crianza natural. Además los últimos conocimientos sobre las necesidades de un bebé recién nacido nos demuestran que el bebé también aprovecha mucho del hecho de ser llevado.

Entre los animales mamíferos existen tres tipos:

Respecto a su biología de comportamiento el bebé humano se parece mucho a un mono pequeño. Por evolución hemos perdido el pelaje y entonces el niño ha perdido la capacidad de agarrarse pero su instinto y los reflejos primitivos casi son los mismos cómo hace 10 000 años. Entonces sabemos porque el bebé empieza a llorar en cuanto le tumbamos en la cuna: para él es una situación de peligro estar separado de sus protectores – los padres.

Existen diferentes maneras desde las más tradicionales a las más modernas para llevar al bebé encima. Aunque para su bienestar debemos seguir ciertas reglas, al bebé poco le importa cómo lo hacemos. Lo importante es que con nuestra cercanía le demos toda la seguridad que él espera de nosotros.

Llevar el bebé encima tiene muchas ventajas para el niño y los padres:

• Bienestar: El bebé está diseñado para ser llevado. Por su instinto busca la protección y el calor en la cercanía del portador.
• Desarrollo físico: llevar el bebé en una posición adecuada facilita que sus caderas y espalda se desarrollen correctamente. Se puede usar como tratamiento adicional en formas de displasia de la cadera.
• Estimulación temprana: el contacto sobre la piel y el balanceo son estímulos básicos para el desarrollo del bebé, además tiene la posibilidad de descubrir su alrededor con los ojos, el oído y el olfato.
• Seguridad: el niño no está solo y corre menos riesgo de un accidente por falta de vigilancia.
• Menos carga y más tiempo libre: los bebés suelen estar más contentos y lloran menos. Los padres pueden acabar las tareas en casa así como hacer cosas en el pueblo/la cuidad mientras el bebé está durmiendo en el portabebés.
• Más libertad de movimiento: Dónde un cochecito no llega sí lo hace un portabebés; escaleras, aceras estrechas, autobuses, metro o caminos de tierra se pueden usar sin problema.
• Cuidar la espalda: sobre todo las madres aguantan el peso del niño mucho rato en brazos o encima de la cadera durante el día. Con un portabebés es posible distribuir el peso mejor y descansar los brazos. Hasta incluso es posible amamantar cómodamente al bebé.

Las madres así como los padres pueden disfrutar de llevar al bebé y da igual si ellos deciden usar el portabebés solamente en casa o si desean salir a la calle con él. No existe ningún límite de tiempo diario ‐ cuanto más mejor si el bebé y los padres están a gusto.

Cómo hacerlo correctamente:
Cuanto más pequeño es el bebé más atención tenemos que prestar al buen ajuste del portabebés. La posición correcta para un bebé recién nacido puede estar tumbado en posición cuna o erguido en una posición parecida a sentado. Además es imprescindible tener suficiente soporte para su cabecita. Siempre es importante que el cuerpo del niño vaya bien apretado contra el cuerpo del portador. Las piernas deben estar abiertas para coger el portador y las rodillas están a un nivel más alto que el culito mientras las ante piernas cuelgan libres abajo. Con un portabebés adecuado se pueden llevar desde bebés recién nacidos hasta niños mayores (4 – 5 años).

Foto 1:
La foto demuestra muy bien que el bebé por su historia genealógica está diseñado para ser llevado encima de la cadera de la madre y como se adapta: se agarra con manos y pies (reflejos de prensión palmar y plantar), hace fuerza con los brazos y las piernas para ayudar a aguantarse y está quieto y tranquilo.

Foto 2:
No es necesariamente la posición en la cadera ni el fular que previene que el bebé esté colocado correctamente. Pero esta imagen visualiza cómo deberíamos llevar a los niños. Si el niño se durmiera sería posible subir el fular para apoyar la cabecita.

Se puede llevar al bebé delante (erguido o tumbado), encima de la cadera (erguido) y sobre la espalda (erguido o tumbado). No es recomendable llevar el niño con la cara hacia delante porque no es posible conseguir una posición adecuada y tampoco permite al niño descansar.

Los diferentes tipos de portabebés en el mercado:

• Los fulares; una simple tela larga de aprox. 4,5 m, es el portabebés que mejor se adapta al bebé y al portador y que más posibilidades ofrece, pero para colocarlo correctamente se necesita una cierta practica.
• Las bandoleras; una simple tela cerrada con un par de anillos, se adapta perfectamente y resulta más fácil de ajustar que un fular pero después es un solo hombro que lleva la carga del niño
• Los mei tais; portabebés tradicional asiático, consisten en una tela rectangular con 4 tiras, se amoldan lo suficiente al bebé, fáciles de colocar.
• Las mochilas portabebés; solo algunas tienen una forma ergonómica adaptada al bebé, muy fáciles de colocar mediante cierres de presión o velcro.
• Los bolsillos (pouch); lazo de una tela, poca posibilidad de ajustar, solo un hombro lleva la carga del niño.

Antes de elegir un portabebés es mejor probarlo y valorarlo:

• Lleva un manual de instrucciones que explica la colocación correcta y la edad apropiada.
• Se puede ajustar individualmente al bebé y al portador. La prueba: cuando el portador se inclina hacia delante el niño no se aleja del él.
• Dispone de un soporte para la cabeza y un puente ancho entre las piernas del bebé, que llega de una rodilla a la otra (ni más ni menos).
• Facilita una posición correcta: El tronco del niño está erguido y no se inclina hacia un lado mientras su espalda debe estar curvada.
• Las piernecitas no cuelgan hacia abajo ni las rodillas se tocan, sino que abrazan al portador y las rodillas están a nivel del ombligo del bebé.
• Cómodo para el portador, tiras suficientes anchas, que no aprieten el cuello y repartan bien el peso.

Autora:
Susanne Lenk, fisiotrapeuta especializada en tratamientos neurológicos, pulmonares y de niños. Instructora de portabebés, fundadora de la escuela ‘Llévame cerca’ – Enseñanza del uso correcto de fulares y portabebés en Girona y responsable de la página web www.mowgli.es – Ideas naturales para bebés y padres.
www.mowgli.es
info@mowgli.es

Desde: http://bebesyespecias.wordpress.com/

Visita desde AQUI una guía para ELEGIR EL MEJOR PORTABEBÉ.

En primer lugar definamos qué es el puerperio y su duración real. Considero que los famosos 40 días estipulados -ya no sabemos por quién ni para quién- tienen que ver sólo con una histórica veda moral para salvar a la parturienta del reclamo sexual del varón. Pero ese tiempo cronológico no significa psicológicamente un comienzo ni un final de nada.

Laura Gutman

Con frecuencia, en el parto se producen laceraciones (rasguños en la piel que dejan la mucosa en carne viva), y pequeños rasgaduras algo más profundas que afectan a la piel y la mucosa. Estas heridas pueden coserse o no; dependerá de la costumbre de la matrona o el obstetra, de la importancia de la herida, y sobre todo de los deseos y requerimientos de la mujer. Si se elige no suturar, hay algunos trucos para hacer más llevaderas las molestias de los primeros días.
¿Hasta qué punto se le puede preguntar a la mujer qué nivel de decisión quiere tener justo después del nacimiento, y elegir si quiere o no que se suturen estas heridas, con la información que le pueda proporcionar el espejo o la descripción que se le haga? ¿Qué nivel de medicalización le parecerá razonable? Algunas mujeres se sentirán perdidas al tener que hacerse cargo de repente de sí mismas.

http://www.episiotomie.info/dossiers/lepisiotomie/eraillures_petites_dechirures_non_suturees__trucs_pour_avoir_moins_mal.html

Desde www.episiotomia.info