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7. Protocolo a seguir

7.1. Información previa al ingreso

La mujer visitará previamente el hospital donde será atendida para ver el lugar, conocer al personal in situ y aclarar las dudas que tenga, pero es necesario que sea informada antes de las condiciones de asistencia natural al parto normal y de las condiciones en que lo podrá modificar durante su transcurso. Esrecomendable que esta información la proporcionen matronas con la motivación y las actitudes adecuadas hacia la atención natural al parto normal.

En este sentido, se le debe proporcionar la siguiente información general:

La mujer puede ir acompañada de su pareja y/o otra persona de confianza en todo el trabajo de parto. La mujer es libre de recibir visitas de otros profesionales (obstetras y matronas), ajenos al servicio, dentro de las posibilidades estructurales del centro, aunque la responsabilidad y la toma de decisiones asistenciales a partir del ingreso dependen exclusivamente de los profesionales del hospital.

En todo momento, se deben respetar las posturas escogidas por la mujer y se la ayudará para que consiga el máximo grado de confort, seguridad y tranquilidad.

Puesto que el proceso del parto puede durar varias horas, la mujer tendría que ingerir líquidos y alimentos en el proceso del parto (no lácteos) con el fin de tener una buena hidratación.

El equipo que atienda a la mujer debe darle apoyo psicológico en todo el proceso.

También tiene que hacerla participar en la toma de decisiones, y debe ofrecerle otras medidas para conseguir un confort mayor (baños, duchas, masajes, pautas analgésicas si hace falta, etc.).

La mujer tiene que estar de acuerdo en que el equipo obstétrico (matrona y obstetra) haga las exploraciones necesarias para controlar la evolución y la seguridad del proceso del parto. En el periodo de expulsión, se le tiene que permitir llevar a cabo los pujos en las condiciones que la mujer escoja para que se sienta más cómoda, para facilitar al máximo la visualización del perineo en elmomento de la expulsión, con el fin de protegerlo.

No se tienen que administrar enemas de limpieza sin que la mujer lo desee.

La mujer debe saber que, en caso de necesidad y según indica el protocolo, en algunas circunstancias se le tendrá que administrar algún medicamento (oxitócico, ergótico) o profilaxis antibiótica (rotura prematura de membranas, Streptococcus agalactiae...), pero siempre debe estar informada previamente de la conveniencia de su aplicación.

No se debe practicar episiotomía de forma sistemática, sino solamente en los casos en que esté estrictamente indicado.

No se debe rasurar el perineo si no es necesario practicar una sutura, y en este caso, limitada al perineo.

En cualquier momento, si se presenta alguna desviación de la normalidad, la matrona y el obstetra pueden aplicar el tratamiento que consideren adecuado, una vez se haya informado a la mujer debidamente.

7.2. Plan de nacimiento

El modelo de documento que se presenta (anexo 2) se debe facilitar a la mujer en la visita de control prenatal, en torno a las 32 semanas. La mujer lo puede rellenar en su casa con su pareja o familia. Este modelo tiene que ser la base para que cada territorio (PASSIR-hospital maternoinfantil) haga el suyo, adaptado a las características específicas de cada centro. En el momento de escoger las opciones de este documento, debe valorarse esmeradamente qué hay que conocer previamente y tener en cuenta la oferta real de cada uno de los hospitales públicosde Cataluña.

La mujer puede señalar tantas opciones como desee según las expectativas que tenga del parto. En la visita siguiente puede llevar el documento a la matrona del CAP, a la cual podrá pedir información sobre algunos aspectos; en otros casos, lo puede llevar directamente al hospital.

7.3. Atención a la mujer al llegar al hospital

Una vez que es recibida la mujer en el hospital, y si no se descubre previamente ninguna patología urgente, debe ser monitorizada durante 20-30 minutos para valorar debidamente el estado fetal y la dilatación uterina.

Se le deben tomar las constantes biológicas y hacerle una exploración abdominal y vaginal para comprobar si está de parto o no.

Si se considera que se trata de pródromos y no se descubre ninguna patología, hay que ofrecerle la posibilidad de enviarla a casa y de volver cuando considere que está de parto; también hay que ofrecerle la posibilidad de asesoramiento telefónico.

En caso de amniorrexis espontánea sin dinámica, hay que recomendarle el ingreso en la planta o sala de obstetricia y someterla a observación durante 12 horas bajo cobertura antibiótica y controles de temperatura. Debe hacerse una auscultación fetal cada 2-3 horas, durante 20 minutos.

Si está de parto debe ser ingresada y, si no se ha hecho antes, se le tiene que mostrar el lugar donde se llevará a cabo todo el proceso del parto.

No se la debe rasurar ni aplicar ningún enema, a menos que la mujer lo pida.

No se colocará vía endovenosa profiláctica.

7.4. Atención al periodo de dilatación

Debe hacerse auscultación fetal cada 15 minutos y/o monitorizaciones a intervalos de 20 minutos cada hora según el estado fetal y la progresión del parto.

Debe hacerse un tacto vaginal cada 2 horas, o antes, si el equipo obstétrico lo cree conveniente.

Durante todo el periodo de dilatación, hay que mantener una observación discreta pero continua, y darle todo el apoyo psicoemocional que necesite, así como orientarla respecto de las medidas físicas para ayudarla (paseos, baños, duchas, masajes y cambios de posición). Si hace falta, y con el consentimiento de la mujer, se le podría suministrar tratamiento farmacológico (por ejemplo, oxitocina), sin que ello signifique abandonar el Protocolo para la asistencia natural al parto normal.

Hay que recordarle la necesidad de respirar correctamente y de ingerir líquidos (no lácteos) como medida de hidratación y alimentación, sobre todo en procesos prolongados.

7.5. Atención al periodo de expulsión

La matrona y/o el obstetra tienen que mantener una actitud expectante, en la medida de lo posible, respetando las posturas escogidas por la mujer. Sólo se le tiene que administrar oxitocina en caso de hipodinamia y después de habérselo explicado.

Es importante controlar la frecuencia cardíaca fetal, aunque sea por auscultación, después de la contracción, cada 2-3 contracciones o cada 5 minutos.

Hay que permitir a la mujer que haga los pujos en las condiciones que escoja, facilitando tanto como se pueda la visualización del perineo para protegerlo en el momento del parto.

Es importante que se haya establecido una buena relación entre la mujer y la matrona que asista la expulsión para ayudar a controlar la respiración, evitar interferencias y evitar tanto los desgarros como la realización de episiotomías innecesarias.

Se pueden aplicar gasas humedecidas con agua caliente para relajarla, o bien sustancias lubricantes (aceites o vaselina) para favorecer el desprendimiento del polo cefálico. También se pueden utilizar espejos para permitir que la madre visualice la salida del recién nacido.

Inmediatamente después del nacimiento, se debe colocar al recién nacido en los brazos de la madre, hay que secarlo y taparlo para que no se enfríe, y no se le tiene que cortar el cordón hasta que deje de latir.

Hay que animar a la mujer a que se ponga el recién nacido en el pecho para estimular el efecto oxitócico, y recomendarle que autorice la administración de oxitocina (intramuscular o endovenosa lenta o en suero), ya que facilita el alumbramiento y evita sangrados durante y después del alumbramiento.

Se debe identificar al recién nacido y aplicar el protocolo neonatal que consta en este documento, siempre en presencia de los padres, a no ser que el recién nacido requiera de forma urgente asistencia especial, motivo que tiene que ser previamente comunicado a los padres.

En caso de que sea necesario practicar una cesárea o un parto instrumental, hay que valorar el hecho de no separar al recién nacido de la madre, siempre que el estado de los dos lo permita. Igualmente, en la medida de lo posible, hay que facilitar la presencia del acompañante al lado de la mujer durante la intervención.

7.6. Atención en el periodo de alumbramiento

En cualquier caso, si la mujer no sangra, hay que esperar el alumbramiento hasta 30 minutos antes de intervenir activamente. Entonces, hay que hacer una perfusión endovenosa de oxitocina o la maniobra de Credé antes de la extracción manual, caso en el que hace falta algún tipo de anestesia.

Hay que revisar el perineo (y, si ha sangrado, el canal del parto) para hacer una sutura reparadora en caso necesario, utilizando anestesia local.

Hay que tomar las constantes biológicas y se tienen que valorar las pérdidas antes de pasar a la planta de obstetricia.

La puérpera tiene que dejar la sala de partos en silla de ruedas o camilla, según desee, sin que se la separe de su hijo en ningún momento.

7.7. La asistencia pediátrica en el parto normal asistido de forma natural

7.7.1. Atenciones para todos los recién nacidos

Administración de pomada oftálmica de eritromicina o aureomicina a todos los recién nacidos.

Administración intramuscular de una dosis única de vitamina K para prevenir hemorragias, a no ser que la mujer haga constar que prefiere la vía oral (2 mg de vitamina K al nacer, al cabo de 1 semana y al cabo de 4 semanas).

Control de la temperatura axilar del recién nacido.

Control de peso.

Cuidado del ombligo con alcohol y mercurocromo. Es necesario que el ombligo se mantenga seco.

Control de micciones, excrementos y vómitos.

Acostumbrar al recién nacido a dormir en su cuna en decúbito supino.

Determinación de la bilirrubina transcutánea a las 48 horas de vida. Según el resultado, determinación de la bilirrubina sérica.

7.7.2. Situaciones de riesgo

Se consideran situaciones de riesgo las siguientes circunstancias:

Hijo de madre diabética.

Riesgo de infección por ruptura de membranas de más de 24 horas.

Parto fuera del hospital.

Fiebre materna intraparto (> 37,5ºC).

Madre portadora de Streptococcus agalactiae o cultivo desconocido.

Infección materna al final del embarazo (última semana).

Líquido amniótico maloliente o purulento.

Hijo de madre con hipertensión grave.

Recién nacido con glucemia baja.

PH < 7,15 y EB < -8 en arteria umbilical o con el antecedente de meconio en pasta.

Gestación con una duración inferior a 37 semanas.

Recién nacido con un peso inferior a 2.300 g o superior a 4.300 g.

Hematocrito de cordón superior al 60% o inferior al 45%.

Hay otras situaciones de riesgo en las que se tienen que hacer algunos controles y tratamientos preventivos y, a veces, ingresar al bebé.

7.7.3. Lactancia materna

Se considera la alimentación ideal y de primera elección para el recién nacido, por lo cual se recomienda que desde el primer momento se ponga el recién nacido en el pecho de la madre, siempre que éste tenga necesidad de ello, y con el consentimiento de la madre. El personal tiene que estimular y ayudar a la madre y el padre a que inicien correctamente esta alimentación, ya que a menudo surgen dudas que el personal debe intentar solucionar.

También se tiene que tener en cuenta que, en algunos casos esporádicos, hará falta alguna ayuda al inicio de la lactancia; pero esto es excepcional y, con un buen apoyo del personal, la mayoría de casos se resuelven satisfactoriamente.

7.7.4. Diagnóstico precoz de metabolopatías congénitas

Tiene como objetivo la detección de enfermedades endocrinas o metabólicas.

El profesional de enfermería de la unidad hace las extracciones necesarias a partir de las 48 horas y rellena con la familia los datos de las tarjetas que se envían por correo.

Aquí podeis encontrar el documento completo:
http://www.gencat.net/salut/depsan/units/sanitat/pdf/protpartnat.pdf