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Algunas verdades sobre la episiotomía Tomado de "Mitos de la Obstetricia versus Realidades de la Investigación" (1997)

Henci Goer Traducido por Waleska Porras.

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Mito: Un corte perfecto y limpio es mejor que un desgarre

Realidad: "Al igual que cualquier procedimiento quirúrgico, la episiotomía acarrea un sinnúmero de riesgos: excesiva pérdida de sangre, formación de hematomas e infección...No hay ninguna evidencia de que la episiotomía rutinaria reduzca el riesgo de trauma perineal severo, mejore la recuperación perineal, prevenga el trauma fetal o reduzca el riesgo de incontinencia urinaria". Sleep, Roberts, y Chalmers 1989 La episiotomía rutinaria o profiláctica (contrario a la episiotomía por indicación específica, como por sufrimiento fetal) es el ejemplo perfecto de un procedimiento obstétrico que persiste a pesar de la falta total de evidencia en su favor y una cantidad considerable de evidencia en su contra. Todos los pronunciamientos autorizados a favor de la episiotomía provienen de un artículo de hace 75 años (DeLee 1920) que no produjo ni una pizca de evidencia que la apoyara.

Más recientemente, la publicación Williams Obstetrics (Cunningham, MacDonald, y Grant, 1989) afirma "Las razones para la popularidad de la episiotomía entre los obstetras están claras. Substituye un nítido y perfecto corte quirúrgico por la laceración rasgada que de otra manera frecuentemente ocurre. Es más fácil de reparar y sana mejor que un desgarre." Otra publicación, Human Labor and Birth (Parto y Nacimiento Humano, Oxon-Foote 1986) agrega que la episiotomía previene "daño cerebral" al "reducir los golpes de la cabeza contra el perineo". Una edición anterior de Williams Obstetrics (Pritchard, MacDonald y Gant, 1985) afirma que reduce la incidencia de cistocele (una hernia de la pared rectal anterior a la pared vaginal posterior), e incontinencia urinaria debido a stress (pérdida involuntaria del control urinario en respuesta a risas, estornudos, etc., aunque la edición de 1989 admite que este beneficio no ha sido comprobado). Después enumera "preguntas importantes para el obstetra relacionadas con la episiotomía", de las cuales ninguna pregunta es sobre si se debe hacer o no una episiotomía.

En un área de la medicina donde abundan las paradojas, contradicciones, inconsistencias y razonamientos ilógicos, la episiotomía se lleva el primer lugar. El mayor argumento a favor de la episiotomía es que "protege al perineo de lesiones", una protección que se obtiene mediante el corte de la piel perineal, así como tejidos y músculos conectivos. Los obstetras presumen que las desgarres espontáneos causan mayor daño, pero ahora que los investigadores han estado observando, cada estudio ha encontrado que las rasgaduras profundas son casi exclusivamente extensiones de episiotomías. Esto tiene sentido porque, como todos los que alguna vez han tratado de rasgar tela saben, el material intacto es extremadamente resistente hasta que uno le hace el primer corte. Después se rompe fácilmente. Al prevenir el sobreestiramiento de los músculos del piso pélvico, las episiotomías se supone que también previenen la relajación del piso pélvico.

La relajación del piso pélvico causa insatisfacción sexual después del parto (la preocupación era la pareja masculina, por supuesto, de ahí el una vez popular "nudo del esposo", un estiramiento excesivo durante la suturación que hizo de la vida sexual de muchas mujeres una miseria permanente), incontinencia urinaria y prolapso uterino. Pero mujeres mayores que recientemente se han sometido a cirugías para reparar la incontinencia y el prolapso, todas habían tenido episiotomías "generosas". En cualquier caso, la episiotomía no se realiza hasta que la cabeza está casi lista para salir. Para entonces, los músculos del piso pélvico ya están totalmente dilatados. Tampoco nadie ha podido explicar cómo cortar un músculo y después coserlo preserva su fortaleza. Quizás el razonamiento más absurdo de todos es el daño cerebral que puede ocurrir al "golpearse la cabeza contra el perineo". El perineo de una mujer es tejido suave y elástico, no es cemento. Nadie ha demostrado nunca que una episiotomía protege el bienestar neurológico fetal, ni siquiera en el más diminuto y vulnerable bebé prematuro, mucho menos en un bebé sano y de término.

Mientras tanto, como los autores de este capítulo señalan, la episiotomía, como cualquier otro procedimiento quirúrgico, acarrea el riesgo de pérdida de sangre, infección y cicatrización deficiente. Las infecciones son dolorosas. Los puntos deben removerse para drenar la herida, y después el perineo debe volver a ser suturado. A pesar de dos décadas de evidencia que demuestran lo contrario, la mayoría de doctores y algunas parteras aún se aferran al uso liberal de la episiotomía. Una muestra controlada al azar que realizó el Multicentro Canadiense no pudo lograr que los doctores abandonaran esta práctica. Los índices de episiotomías se redujeron únicamente en un tercio de la Parte controlada del estudio. Más de la mitad de las primìparas en el grupo controlado (57%) aún fueron sometidas a episiotomías, así como casi un tercio de las multíparas (31%) "La intensidad con que los médicos se adhieren a la creencia de que la episiotomía beneficia a las mujeres está muy bien ilustrada por el comportamiento de muchos de los doctores que participaron en esta prueba. Muchos fueron incapaces o se negaron a reducir los índices de episiotomías de acuerdo al protocolo". Si la episiotomía carece de razonamiento científico, ¿qué impulsa su práctica?

Como escribió Robbie Davis-Floyd (1992), un antropólogo médico, la episiotomía encaja en creencias culturales subyacentes sobre las mujeres y el parto. Refuerza las creencias sobre las deficiencias inherentes y la falta de confianza en el cuerpo femenino y el peligro que éste representa para las mujeres y los bebés. Así es que DeLee (1920), impregnado con estas creencias, escribe: El parto ha sido llamado, y aún es percibido por muchos, una función normal...Sin embargo, es decididamente un proceso patológico...Si una mujer cae sobre un rastrillo y se clava la agarradera en el perineo, lo llamamos patológico -anormal--, pero si un bebé le atraviesa el piso pélvico, decimos que es natural y por, consiguiente, normal. Si la cabeza del bebé fuera a quedar atrapada levemente en una puerta, pero lo suficiente como para causar hemorragia cerebral, diríamos que eso es definitivamente patológico, pero cuando un bebé es aplastado contra el piso pélvico y una hemorragia cerebral lo mata, lo llamamos normal.

Habiendo inventado el problema, él ofrece una solución: tan pronto como la cabeza pase a través del cérvix dilatado, anestesie a la mujer con éter, haga una larga episiotomía mediolateral, saque al bebé con fórceps y manualmente remueva la placenta, luege déle a la madre SCOPOLAMINE y morfina para realizar el largo trabajo de reparación y para "prolongar el estado narcótico durante muchas horas postparto y borrar de su memoria el trabajo de parto". La reparación implica tirar hacia abajo el cérvix con forceps para examinarlo y suturar cualquier rasgadura y laboriosamente reconstruir la vagina para restaurar "condiciones virginales". Aunque son pocos los obstetras modernos los que están dispuestos a llegar tan lejos como sugiere DeLee, estas creencias sobre las mujeres aún prevalecen en el campo de la obstetricia, y alimentan la práctica de la episiotomía. La episiotomía cumple otro propósito. Davis-Floyd observa que la cirugía ocupa un lugar muy alto en la jerarquía de la medicina occidental, y la obstetricia es una especialidad quirúrgica.

La episiotomía transforma un alumbramiento normal -incluso uno natural- en un procedimiento quirúrgico. Davis-Floyd también señala que la episiotomía, la destrucción y la reconstrucción de los genitales femeninos, permite a los hombres controlar los "aspectos poderosamente sexuales, creativos y amenazadores para los hombres". Esto es lo que se esconde detrás del énfasis que le da DeLee a restaurar quirúrgicamente "condiciones virginales". También explica parcialmente por qué la mayor cantidad de muestras de la episiotomía se han realizado en países europeos donde normalmente el parto es asistido por parteras, y no en los Estados Unidos o Canadá donde (hasta hace poco) los partos son atendidos por doctores hombres: las mujeres no están amenazadas subconscientemente por el hecho de dar a luz. Klein atribuye el mayor éxito británico del uso "restringido" versus el uso "liberal" de la muestra de la episiotomía al lograr menores episiotomías y más perineos intactos a la "mayor comodidad de las parteras británicas en atender partos con la intención de perservar intacto el perineo".

En resumen, la episiotomía rutinaria tiene una función ritual pero médicamente no cumple con ningún propósito. Si algún lector o lectora cree lo contrario, lo reto a que encuentre algún estudio creíble realizado en los últimos 15 años que pruebe dichas creencias. Resumen de puntos significativos: Las episiotomías no previenen desgarres en o a través del esfínter anal ni desgarres vaginales. De hecho, los desgarres profundos casi nunca ocurren cuando no se realiza una episiotomía. Aún cuando se reparen correctamente, los desgarres del esfínter anal pueden causar problemas crónicos de dolor coital o incontenencia fecal o de flatulencia más adelante en la vida. Además, las laceraciones anales predisponen a las fístulas rectovaginales. Si una mujer no tiene una episiotomía, probablemente sufra un pequeño desgarre, pero con raras excepciones el desgarre no será, en el peor de los casos, peor que una episiotomía. Las episiotomías no previenen la relajación de la musculatura del piso pélvico. Por lo tanto, no previenen la incontinencia urinaria ni mejoran la satisfacción sexual. No es más fácil reparar una episiotomía que un desgarre. Las episiotomías no sanan mejor que los desgarres. Las episiotomías no son menos dolorosas que los desgarres. Pueden causar problemas prolongados de dolor, especialmente durante las relaciones sexuales. Las episiotomías no previenen lesiones durante el nacimiento ni daño cerebral del feto. Las episiotomías aumentan la pérdida de sangre. Como con cualquier otro procedimiento quirúrgico, las episiotomías pueden provocar infecciones, incluyendo infecciones fatales. Las epidurales aumentan la necesidad de una episiotomía. También aumentan la probabilidad de que se requieran de instrumentos durante el alumbramiento. La intervención de instrumentos durante el parto aumenta la probabilidad tanto de episiotomías como de desgarres profundos.

La posición de litotomía aumenta la necesidad de una episiotomia, probablemente porque el perineo está demasiado estirado. La filosofía, técnica, experiencia y habilidad de la persona que atiende el parto son determinantes en el estado en que termine el perineo. Algunas técnicas para reducir el trauma perineal que han sido evaluadas y se ha demostrado que son efectivas: masaje prenatal del perineo, lenta expulsión de la cabeza del bebé, sostener el perineo, mantener la cabeza flexionada, extraer los hombros uno a la vez y, por último, no realizar episiotomías en los partos con instrumentos. (Otras técnicas, como el masaje del perineo durante la labor o compresas calientes, aún deben ser estudiadas). Independientemente de la contracción específica de los músculos del piso pélvico, un programa regular de ejercicios fortalece el piso pélvico.

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