La evaluación del comienzo del parto es uno de los aspectos más importantes en el manejo del mismo. Los signos de su comienzo son:

• Contracciones dolorosas y regulares
• Acortamiento y/o dilatación del cérvix
• Pérdida del líquido amniótico
• Flujo sanguinolento

La ruptura de las membranas es un claro signo de que algo irreversible ha sucedido. Los otros síntomas son menos obvios: las contracciones se pueden notar mucho antes del comienzo del parto, y la dilatación cervical puede estar presente semanas antes del final del embarazo y progresar muy despacio hasta el momento del parto (Crowther 1989). La matrona tiene que ser capaz de distinguir entre un falso parto o el principio del mismo. Generalmente es necesario un examen vaginal para detectar los cambios del cérvix. Establecer correctamente el inicio de un parto es, ineludiblemente, la base para identificar un parto prolongado que requiera intervención.

Si el diagnóstico de comienzo del parto se realiza erróneamente, el resultado puede conducir a intervenciones innecesarias, como amniotomía o infusiones de oxitocina. El diagnóstico de fase latente prolongada es mejor sustituirlo por falso parto, porque de hecho el parto todavía no ha comenzado. A veces, la distinción entre comienzo de parto y falso parto sólo puede ser realizada después de un corto período de observación. En un estudio multicentro de la OMS sobre el partograma (OMS 1994), sólo el 1,3 % de las mujeres tuvieron una fase latente prolongada. La causa de este pequeño porcentaje puede ser doble: con la introducción del partograma en los hospitales tuvo lugar un debate sobre el parto que podría haber afectado a la forma de percibir la fase latente. También, en el partograma se pospuso 8 horas la intervención activa en la fase latente.

La ruptura espontánea de las membranas antes de un parto a término es objeto de discusiones acerca del riesgo del examen vaginal, la inducción del parto y los antibióticos profilácticos. En un estudio realizado al azar sobre la inducción del parto después de 12 horas frente al manejo expectante durante 48 horas, se vio que en el grupo de inducciones la necesidad de analgesia fue significativamente mayor y hubo más intervenciones, mientras que se produjo infección neonatal en el 1,6% en el grupo de inducciones frente a un 3,2% en el grupo del manejo expectante. No se usaron antibióticos profilácticos y el examen vaginal sólo se practicó si el parto había comenzado (Ottervanger et al 1996). El enfoque conservador, que está apoyado por la evidencia, aconseja una política de observación sin práctica de exámenes vaginales ni antibióticos, durante las primeras 48 horas después de la ruptura de membranas. Si la mujer no se ha puesto de parto durante este período de tiempo (cerca del 20% de las mujeres), se podría considerar la utilización de oxitocina. Sin embargo, estos resultados han sido obtenidos en poblaciones de mujeres sanas de países desarrollados, y en hospitales donde era posible mantener altos niveles de higiene. En poblaciones diferentes puede ser necesario un manejo más activo, con el uso de antibióticos y una más pronta inducción de parto. Dado que en los países en desarrollo la sepsis puerperal es generalmente la tercera o cuarta causa de mortalidad materna, son necesarios todos los esfuerzos posibles para prevenirla.

Diversos estudios han demostrado que, durante la fase de dilatación del parto, la posición supina afecta al flujo sanguíneo del útero. El peso del útero puede provocar compresión aorto-cava y la reducción del flujo sanguíneo puede comprometer la condición del feto. La posición supina, asimismo, también reduce la intensidad de las contracciones (Flynn et al 1978, McManus y Calder 1978, Williams et al 1980, Chen et al 1987) y con ello interfiere el progreso del parto. Ponerse de pie o tumbarse de lado se asocian con una mayor intensidad y eficacia de las contracciones (su capacidad para conseguir la dilatación del cérvix).

A pesar de la prevalencia de la posición supina la mujer puede optar por muchas otras posiciones. Sin embargo, muchos factores limitan frecuentemente estas opciones, desde el diseño de la cama hasta los protocolos del parto o la presencia de vías intravenosas o del equipo de monitorización. Cuando estas restricciones son las mínimas, la mujer se puede poner de pie, caminar, sentarse, tomar un baño o ducha para relajarse o adoptar cualquier posición que alternativamente escoja. Diversos estudios han comparado estas posiciones con la supina y han demostrado que el parto resultó ser menos doloroso (hubo menos necesidad de analgesia) y que la estimulación se usó con menos frecuencia en las posiciones no supinas Chan 1963, Flynn et al 1978, McManus and Calder 1978, Diaz et al 1980, Williams et al 1980, Hemminki 1983, Melzack 1991). Un estudio (Flynn et al 1978) observó una incidencia significativamente menor de alteraciones en el ritmo cardíaco del feto en la postura vertical. Sin embargo, otros estudios no detectaron importantes diferencias en los resultados neonatales.

En conclusión, no existe ninguna evidencia que apoye la posición supina durante el período de dilatación. La única excepción es cuando se rompen las membranas estando la cabeza demasiado alta. Cuando las membranas están rotas y la matrona ha determinado que la cabeza está suficientemente fija en la pelvis, la mujer puede elegir la posición que ella prefiera. Es frecuente cambiar de postura, ya que a lo largo del parto ninguna postura resulta cómoda durante un largo período de tiempo.

Esta es una de las acciones diagnósticas esenciales en el reconocimiento del comienzo y progreso del parto. Sólo debe ser realizada por personal experto, con manos limpias, cubiertas por guantes estériles. El número de exámenes vaginales se debe limitar al estrictamente necesario; durante la fase de dilatación generalmente una vez cada cuatro horas es suficiente, tal como se prescribe en el manual para el uso del partograma (OMS 1993). Si el parto progresa con rapidez, las matronas expertas pueden incluso limitar el número de exámenes a uno. Idealmente, ese sería el examen necesario para establecer la fase activa del parto, es decir, para confirmar el hecho de que existe dilatación cervical (el criterio más objetivo de un parto activo).

Otra práctica en el manejo del parto es llevar a cabo un examen vaginal únicamente cuando existe una necesidad para ello, por ejemplo cuando la intensidad y frecuencia de las contracciones decrece, cuando hay signos de que la mujer quiere pujar o antes de la administración de analgésicos.

Se podría hacer algún comentario sobre cada una de las propuestas anteriormente mencionadas, pero considerando nuestro teorema: en un parto normal debe existir una buena razón para interferir con el proceso natural, puede que los dos últimos procedimientos sean más apropiados que el primero. Aún quedan algunas cuestiones, ya que no hay una clara evidencia que apoye ninguna táctica específica. Quizás sean necesarias unas directrices más estrictas en aquellos países en que las personas que asisten el parto tengan una formación limitada y estén aisladas, con grandes distancias a los centros especializados. Estas directrices serían, pues, específicas para cada país.

En las escuelas de matronas el examen vaginal llevado a cabo por un estudiante a veces tendrá que ser repetido y confirmado por el supervisor. Esto sólo puede hacerse bajo el consentimiento de la mujer. Bajo ninguna circunstancia debe una mujer ser forzada a someterse a frecuentes y repetidos exámenes vaginales por las matronas o estudiantes.

En el pasado el examen rectal se creía que evitaba la contaminación de la vagina. Esta práctica no es recomendable. Estudios comparativos entre exámenes vaginales y rectales mostraron una incidencia similar de infección puerperal con ambos procedimientos (Crowther et al 1989). La preferencia de las mujeres por los exámenes vaginales sobre los rectales se demostró claramente en un estudio clínico aleatorio (Murphy et al 1986).

La evaluación del progreso del parto se hace observando a la mujer; su aspecto, conducta, contracciones y el descenso de la cabeza fetal. La medida más exacta es la dilatación del cérvix. Una desviación sobre el índice de dilatación normal debería ser un indicativo para revisar los planes del parto. En el método del partograma de la OMS (OMS 1993), la línea de alerta se pasa si la dilatación es inferior a 1 cm por hora. Si la mujer se encuentra en un centro de salud, ésta es una de las causas para trasladarla a un hospital. La línea de acción se pasa si el retraso en el progreso continúa durante más de cuatro horas. En tal caso, se realizará un examen exhaustivo de la causa de la demora, y se tomará una decisión sobre la forma apropiada en que deberá progresar el parto. Aunque estas reglas estrictas no son seguidas en todos los países, constituyen unas guías útiles, especialmente en aquellas situaciones donde las distancias a un centro de referencia son grandes y las matronas o el personal sanitario se encuentran solos. Estudios realizados sobre el efecto del uso del partograma demostraron que más de la quinta parte de los gráficos de las primíparas cruzaron la línea de alerta, y un 10-11% cruzaron la línea de acción (Philpott y Castle 1972, OMS l994). En América Latina se usa un partograma diferente, diferenciando entre nulíparas o multíparas, membranas intactas o rotas, y posición de pie o tumbada (Schwarcz et al 1987-1995).

La relación entre un parto prolongado y un resultado materno y fetal adverso es la razón por la cual es tan importante monitorizar el progreso del parto con exactitud. Un progreso lento debería ser una razón para evaluar más que para intervenir. Una desproporción cefalopélvica deberá ser considerada cuando el progreso es lento. La pelvimetría intraparto con rayos X no ha demostrado eficacia alguna. Los ensayos disponibles sobre pelvimetría con rayos X demostraron un incremento de cesáreas, pero ninguna ventaja en términos de reducción de la morbilidad neonatal (Parsons y Spellacy 1985). La pelvimetría de rayos X durante el embarazo y parto incrementa la incidencia de leucemias en la infancia y debería ser abolida (Stewart et al 1956, MacMahon 1962). En manos expertas, la pelvimetría manual puede llegar a ser útil. Si las membranas están intactas el progreso lento durante el parto generalmente no se debe a una desproporción. En tal caso, esperar debería ser la opción a elegir (Alberts et al 1996). No hay estudios de investigación sólidos sobre la opción de esperar frente al tratamiento activo en caso de una evolución lenta sin señales de desproporción; por ello, no se pueden sacar conclusiones definitivas. Cuando las membranas están rotas, un progreso lento es más probable que sea consecuencia de problemas mecánicos. El tratamiento de partos fuera de la normalidad no es el propósito de este informe.

Esta es la fase del parto en la que se produce la separación y la expulsión de la placenta. Para la madre el principal riesgo es el de hemorragia durante o después la separación de la placenta, y la retención de la misma. La hemorragia posparto es una de las principales causas de mortalidad materna. La gran mayoría de estos casos se producen en países en desarrollo (Kwast 1991). La incidencia de la hemorragia posparto y de retención de la placenta se incrementa si existen factores que predispongan a ello, como polihidramnios, un embarazo múltiple, un parto complicado estimulado con oxitocina, un parto estacionado o un parto instrumental (Gilbert et al 1987). También ocurren con más frecuencia si estas complicaciones están presentes en la historia obstétrica de la mujer (Doran et al 1955, Hall et al 1987). Por esto y hasta cierto punto, se puede determinar durante el embarazo y el parto qué mujeres tendrán un riesgo más elevado de desarrollar complicaciones en el alumbramiento. Pero incluso en embarazos de bajo riesgo con una primera y segunda fases normales, pueden acontecer las citadas complicaciones. La forma en que se maneje el alumbramiento puede influenciar en la incidencia de estas complicaciones y en la cantidad de pérdida sanguínea. Se han propuesto diversas medidas para intentar prevenir estas complicaciones, que pasamos a discutir.

Los oxitócicos pueden ser administrados en diversos momentos del alumbramiento. Lo más frecuente es administrarlos intramuscularmente inmediatamente después del nacimiento del hombro anterior, o después del nacimiento del niño. Los fármacos más utilizados son la oxitocina y los derivados del cornezuelo, como la ergometrina, o una combinación de ambos, como la sintometrina (Daley 1951, McGinty 1956, Friedman 1957, Newton et al 1961, Howard et al 1964, Hacker y Biggs 1979, Rooney et al 1985, Prendiville et al 1988, Thornton et al 1988, Bergley 1990). Tanto, la oxitocina como los derivados del cornezuelo, disminuyen la pérdida sanguínea posparto, pero el efecto del cornezuelo parece ser menor que el de la oxitocina. Los efectos sobre una posible retención de placenta no están claros todavía, aunque existen algunos datos que sugieren que el uso rutinario de oxitócicos incrementa el riesgo de retención placentaria.

Entre las complicaciones de los oxitócicos se encuentran náuseas, vómitos, dolor de cabeza e hipertensión posparto. Estas complicaciones ocurren más frecuentemente con el uso de los derivados del cornezuelo. La morbilidad materna se ha visto incrementada aún más con el uso de oxitócicos, especialmente con la ergometrina: paro cardíaco y hemorragia intracerebral, infarto de miocardio, eclampsia posparto y edema pulmonar. Debido a que estos episodios son extraños, los ensayos realizados al azar no pueden proporcionar información útil acerca de hasta qué grado esto puede ser atribuido a los oxitócicos. La evidencia disponible sugiere que la oxitocina es más recomendable que los derivados del cornezuelo. Además en los países tropicales, la oxitocina es más estable que la ergometrina o metilergometrina (Hogerzeil et al 1992, 1994).

Debido a que en muchos países en desarrollo la administración de comprimidos orales resulta fácil y que los comprimidos son más estables que las inyecciones bajo condiciones tropicales, se llevó a cabo un estudio realizado al azar para investigar la influencia de los comprimidos orales de ergometrina administrados tras el nacimiento. El resultado fue decepcionante: comparado con un placebo, la medicación tuvo un mínimo efecto demostrable en la pérdida sanguínea después del nacimiento (Degroot et al 1996).

La tracción controlada del cordón conlleva una tracción del cordón, combinada con una contrapresión hacia arriba del cuerpo uterino por una mano ubicada inmediatamente por encima de la sínfisis del pubis. En dos ensayos este procedimiento fue comparado con otros mucho menos activos (Bonham 1963, Kemp 1971). En los grupos de tracción controlada se demostraron expulsiones más cortas con una pérdida media sanguínea menor, pero las pruebas no ofrecen suficientes datos como para garantizar conclusiones definitivas sobre la incidencia de la hemorragia posparto y la expulsión manual de la placenta. En uno de los ensayos se demostró que la tracción controlada producía menores molestias en la mujer. Sin embargo, en un 3% el cordón se rompió durante la tracción. Una extraña pero seria complicación asociada con la tracción controlada del cordón es la inversión uterina. Aunque la complicación puede estar asociada con una aplicación errónea del método, la aparición de ésta sigue siendo un motivo de preocupación. Los estudios mencionados anteriormente recogen algunos datos sobre mujeres en posición supina. La impresión de las matronas que asisten a partos con la mujer en posición vertical es que el alumbramiento de la placenta es más corto y su separación más fácil, aunque la pérdida sanguínea es mayor que en la posición supina. Sin embargo, a parte de la pérdida sanguínea, estos aspectos nos han sido investigados en ensayos al azar. Presumiblemente, la tracción controlada del cordón, tal como se describe en los manuales, se realizaría con más dificultad en la posición vertical.

Los efectos combinados de los oxitócicos y la tracción controlada del cordón son frecuentemente resumidos con el término manejo activo del alumbramiento, en contraposición al manejo expectante o fisiológico. A veces, se incluye también el pinzamiento temprano del cordón, especialmente porque en la tracción controlada es obligatorio el pinzamiento temprano. En la literatura, el manejo activo del alumbramiento se compara favorablemente con el manejo expectante, principalmente porque la hemorragia posparto ocurre con menor frecuencia y los niveles de hemoglobina posparto son mayores (Prendiville et al 1988, Harding et al 1989, Begley 1990, Thigalathan et al 1993). Los resultados con respecto a la frecuencia de transfusiones sanguíneas y alumbramientos manuales de la placenta no fueron idénticos en dos ensayos diferentes realizados en Bristol y Dublín (Prendiville et al 1988, Begley 1990). En ambos ensayos, el manejo activo condujo a una mayor sensación de nausea, vómitos e hipertensión, probablemente producidos por el uso de ergometrina.

La hemorragia posparto es definida por la OMS como una pérdida sanguínea mayor de 500 ml (OMS 1990). El diagnóstico se hace mediante una estimación clínica de la pérdida sanguínea. La estimación de la cantidad de sangre a menudo es infravalorada. Aparentemente, la definición está influenciada por el hecho de que, en buena parte del mundo, 500 ml de pérdida sanguínea (o incluso menos) es una amenaza real para la vida de muchas mujeres, principalmente debido a la alta prevalencia de anemia severa. Si midiésemos meticulosamente la pérdida sanguínea media en un parto vaginal, veríamos que es aproximadamente de 500 ml, y alrededor del 5% de las mujeres dando a luz vaginalmente pierden más de 1.000 ml de sangre (Pritchard et al 1962, Newton 1966, De Leeuw et al 1968, Letsky 1991). En el estudio de Bristol (Prendiville et al 1988), el 18% de las mujeres incluidas en el manejo fisiológico del alumbramiento tuvieron una pérdida sanguínea mayor de 500 ml, y únicamente un 3% perdieron más de un litro.

En una población sana (como es el caso de la mayoría de los países desarrollados) una pérdida sanguínea posparto de hasta 1000 ml puede ser considerada como fisiológica y no necesita otro tratamiento que oxitócicos. Sin embargo, en muchos países en desarrollo se han de aplicar otras reglas. Los 500 ml definidos por la OMS deben ser considerados como una línea de alerta; la línea de acción se alcanza entonces cuando las funciones vitales de la mujer empiezan a estar en peligro. En mujeres sanas esto sólo ocurre generalmente con pérdidas sanguíneas mayores de 1.000 ml. Esta distinción es crucial de cara a minimizar el uso de una transfusión sanguínea innecesaria y sus riesgos asociados, incluyendo infección por el VIH.

No es posible establecer conclusiones definitivas acerca del valor del manejo activo del alumbramiento en poblaciones de bajo riesgo. El término "manejo activo" se usa para una combinación de intervenciones varias con efectos diferentes y secundarios. Todos los estudios de manejo activo frente a expectante fueron realizados en centros hospitalarios donde el manejo activo era la práctica normal. La aparición de complicaciones raras pero serias (complicaciones cardiacas, eclampsia, inversión uterina, etc.) no puede ser estudiada en ensayos al azar, pero resultan sin embargo de gran importancia cuando se recomienda el manejo activo para la mayoría de la población. Existen serias dudas acerca del uso profiláctico de la ergometrina o de combinados de oxitocina y ergometrina, y también acerca de la tracción controlada del cordón como un procedimiento de rutina.

En conclusión la administración de oxitocina inmediatamente después de salir el hombro anterior o después del nacimiento del niño parece ser ventajoso, especialmente en mujeres con riesgo incrementado de hemorragia posparto o en mujeres con anemia severa. Existen dudas acerca de la combinación con la tracción controlada del cordón y su aplicación rutinaria a mujeres sanas de bajo riesgo. La recomendación de esta práctica supondría que las ventajas de este tipo de manejo igualan e incluso superan sus riesgos, incluyendo los inhabituales pero serios riesgos potenciales que pudieran manifestarse en el futuro. En nuestra opinión, es demasiado pronto para recomendar esta forma de manejo activo del alumbramiento en todos los partos normales de bajo riesgo, aunque se deben tomar en consideración las anteriores recomendaciones realizadas por la OMS (1990, 1994c). Si por diferentes razones se utiliza el tratamiento activo, quedan sin resolver muchas cuestiones, especialmente las referentes al momento óptimo para las inyecciones profilácticas de oxitocina.

El cordón umbilical se puede pinzar inmediatamente después del nacimiento o un poco más tarde, y esto puede tener consecuencias tanto en la madre como en el recién nacido (Prendiville y Elbourne 1989). Los efectos maternos han sido analizados en diversos estudios (Dunn et al 1966, Botha 1968, Nelson et al 1980). No se encontraron diferencias significativas respecto al momento en que se pinzó el cordón y la aparición de hemorragia posparto o de transfusiones feto-maternas. Los efectos sobre el recién nacido se han estudiado mediante ensayos observacionales y al azar. Existen estudios acerca del momento del pinzamiento del cordón en el neonato (Buckels y Usher 1965, Spears et al 1966, Yao et al 1971, Nelson et al 1980). Si después del nacimiento se coloca al niño al nivel de la vulva o por debajo por un espacio de tiempo superior a tres minutos antes de pinzar el cordón, se produce un intercambio de aproximadamente 80 ml de sangre de la placenta al feto (Yao et al 1971, 1974, Dunn 1985). Los eritrocitos de este volumen sanguíneo serán rápidamente destruidos por hemólisis, lo cual proveerá cerca de 50 mg de hierro a las reservas del neonato y reducirá la frecuencia de anemia ferropénica durante la infancia (Michaelsen et al 1995, Pisacane 1996). Teóricamente esta transfusión sanguínea de la placenta al niño podría causar hipervolemia, policitemia e hiperviscosidad, así como hiperbilirrubinemia. Todos estos efectos han sido analizados en diversos estudios (Prendiville y Elbourne 1989). Niños a los que se les practicó un pinzamiento temprano del cordón tienen valores más bajos de hemoglobina y hematocrito. Con respecto a problemas de tipo respiratorio, no se demostraron diferencias significativas entre los dos grupos. Los niveles de bilirrubina neonatales fueron menores después del pinzamiento temprano, pero no se demostraron diferencias significativas respecto al otro grupo y no existieron tampoco diferencias respecto a la morbilidad neonatal.

El pinzamiento tardío (o incluso el no pinzamiento) es la forma fisiológica de tratar el cordón, mientras que el pinzamiento temprano es una intervención que necesita de una buena justificación. La transfusión de sangre de la placenta al niño, si se realiza el pinzamiento tardío, es un proceso fisiológico, y los efectos adversos son improbables, al menos en casos normales. Después de un embarazo o parto complicado, por ejemplo tras una inmunización de Rh o en un parto prematuro, un pinzamiento tardío puede producir complicaciones, pero en un caso normal debería existir una buena razón para interferir con el proceso natural.

Si se realiza tracción controlada del cordón después de la administración de oxitocina, como es norma en muchos departamentos de obstetricia, es obligatorio realizar un pinzamiento temprano del cordón. Sin embargo, cuando a alguien se le ha educado acerca del pinzamiento tardío del cordón, por ejemplo, después de que hayan cesado las pulsaciones de éste, generalmente después de 3 a 4 minutos, no se han descrito efectos adversos al respecto. Es más, estudios recientes están a favor de un pinzamiento tardío, debido a que puede prevenir anemias ferropénicas en la infancia, lo cual resulta de vital importancia en países en desarrollo (Michaelsen et al 1995, Pisacane 1996). Aunque en la actualidad no hay suficientes evidencias que permitan decidir sobre el pinzamiento tardío o temprano, está claro que este tema merece mayor atención.

Después del nacimiento ha de prestarse gran atención al recién nacido. Esta atención es parte integral del cuidado del parto, y la OMS reafirma la importancia de adoptar unos cuidados comunes a la madre y a su hijo (WHO 1994c). Los cuidados inmediatos incluyen el asegurarse de que la vía aérea se encuentra libre, tomar medidas para asegurarse de la buena temperatura corporal del recién nacido, pinzar y cortar el cordón, y poner al niño sobre el pecho de la madre tan pronto como sea posible. Cada uno de estos aspectos ha sido objeto de una considerable investigación y debate, pero es el Grupo de Trabajo del Cuidado Esencial del Recién Nacido de la OMS (1996) el que destaca en su actual informe los más relevantes:

• Inmediatamente después de su nacimiento, el niño ha de ser secado con ropas o toallas calientes, a la vez que se coloca sobre el abdomen materno o en sus brazos. Se examina el estado del niño, a la vez que se asegura que las vías aéreas estén libres. Es importante mantener la temperatura corporal del recién nacido; niños nacidos en habitaciones con bajas temperaturas pueden experimentar descensos marcados de la temperatura corporal y consiguientemente problemas de tipo metabólico. Los descensos de la temperatura corporal del recién nacido pueden evitarse asegurando un contacto directo piel con piel entre éste y la madre.
• El contacto temprano piel con piel entre la madre y el recién nacido es importante por otras muchas razones. Psicológicamente estimula a la madre y al niño a conocerse el uno al otro. Tras el nacimiento los niños se colonizan con bacterias. Resulta ventajoso que el recién nacido se colonice con las bacterias cutáneas maternas y no por las bacterias de las matronas o asistentes hospitalarios. Todas estas ventajas son difíciles de probar, pero aun así son aceptadas. Hay que animar al amamantamiento temprano, a ser posible en la primera hora posparto (OMS / UNICEF 1989). Se ha de investigar la influencia de la estimulación sobre el pezón por el niño y sus efectos sobre las contracciones uterinas y la pérdida sanguínea posparto. Se ha realizado un estudio al azar (Bullough et al 1989), pero sólo sobre asistentes tradicionales al parto. No se ha podido establecer una influencia entre la succión temprana y la pérdida sanguínea, aunque sería preciso un estudio con asistentes profesionales.
• El corte del cordón se ha de realizar con instrumentos estériles o desechables. Esto es de vital importancia a la hora de prevenir infecciones.