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La analgesia epidural se clasifica dentro de lo que se llama analgesia regional. Consiste en inyectar medicamentos a través de un catéter situado en el espacio epidural, que es el situado en la zona cercana a la duramadre del raquis (espacio epidural). La duramadre es una capa dura protectora que recubre todo el líquido cefalorraquideo en el que se baña el sistema nervioso. La inyección epidural de fármacos permite tanto pérdida de dolor (analgesia) como pérdida de sensación (anestesia). Analgesia es en este caso el efecto buscado mientras que anestesia es el efecto no buscado porque lo ideal en el parto no es anular la percepción por ejemplo de las contracciones. Otro efecto no buscado de la epidural es la dificultad de movimientos: no actúa solo sobre los nervios sensitivos sino también sobre los motores y la mujer bajo analgesia epidural no mueve las piernas con facilidad.

Para colocar el catéter epidural, la paciente se debe sentar inclinada hacia delante encorvando la espalda. El anestesista palpa los espacios entre las espinas vertebrales y elige el más apropiado para entrar con la aguja. Es un proceso delicado puesto que la aguja debe penetrar hasta una profundidad delimitada con mucha precisión. Una vez insertado el catéter el anestesista retira la aguja que lo conducía y a través de dicho catéter mantiene un goteo de sustancias analgésicas que se regulan en su caudal dependiendo de la necesidad.

Recientemente, en algunas Unidades de Partos los anestesiólogos han empezado a utilizar una variante de la analgesia epidural. Entre las mujeres se conoce comúnmente como "walking epidural" y consiste básicamente en ajustar la dosis de fármaco utilizado para que sea lo suficientemente baja como para no afectar la movilidad ni la percepción pero lo suficientemente alta como para quitar, al menos parcialmente, el dolor. La ventaja es que la mujer podría caminar durante el parto o, si una mujer no quiere caminar o si en una unidad de partos no se permite la deambulación, esta técnica tiene las ventajas de que la mujer puede moverse mejor en la cama y además puede percibir las contracciones. El inconveniente es para el profesional pues exige mucha mayor dedicación.

Condiciones y precauciones para la administración de la analgesia epidural

Antes de administrar anestesia epidural se deben haber descartado alteraciones de la coagulación y ciertos tratamientos anticoagulantes. No debe haber infecciones en la zona de inserción ni en el tejido por donde el catéter ha de atravesar; y el volumen circulante de líquido sanguíneo debe ser normal. Hay algunos procesos que permiten la epidural pero que podrían aumentar sus riesgos: espina bífida y otras anomalías anatómicas, cirugía espinal previa, problemas neurológicos como esclerosis múltiple y algunos problemas cardiacos como la estenosis aórtica.

Es importante el momento en que se administra la epidural. Si se hace demasiado pronto puede enlentecer el desarrollo del parto. Lo ideal es esperar hasta que la dilatación está ya en la fase activa (unos 4 cm de dilatación, con contracciones muy seguidas). Esperar en exceso podría resultar en que no de tiempo a que se administre, pero esto realmente no comporta riesgo y en general si una mujer ha sobrellevado bien el dolor de la dilatación suele sobrellevar mejor aún el dolor del expulsivo. La fase de expulsivo, aunque parezca lo contrario, es psicológicamente más llevadera, quizá debido a la percepción de progresión al sentir la presión de la cabeza en la pelvis como algo que va avanzando.

Efectos secundarios de la epidural

La analgesia epidural es segura y eficaz para quitar el dolor y proporciona un alivio casi inmediato en la mayoría de los casos. Sin embargo, es necesario conocer que la analgesia epidural alarga la duración del parto, obliga a una vigilancia más estrecha de la frecuencia cardiaca del bebé, y aumenta las tasas de intervención (fórceps, ventosa). Se han realizado grandes estudios para confirmar si influye en la tasa de cesáreas y actualmente parece mostrado que no influye, como tampoco influye en dolores de espalda a largo plazo. Curiosamente, sin embargo, en esos mismos estudios se demuestra que, en global, la analgesia epidural tampoco influye en al satisfacción materna con respecto al alivio del dolor tras el parto.

Es bastante frecuente que ocurra un episodio de hipotensión transitoria tras la administración que a veces se refleja en una caída de la frecuencia cardiaca del bebé. Hasta un 30% de las mujeres pueden tener nauseas tras la anestesia epidural y de un 3 a un 7% presentan vómitos.

Respecto al bebé, aunque hay quien dice observar que los bebés de epidural nacen menos despiertos, la realidad es que científicamente no se ha comprobado ningún efecto perjudicial. Eso si: hay varios estudios de cohortes que muestran que las madres que han dado a luz con epidural son más proclives a no dar el pecho o a abandonar pronto la lactancia.

Complicaciones de la epidural

La diferencia entre un efecto secundario y una complicación, es que el primero se produce aún en el caso de que la técnica haya resultado con éxito, mientras una complicación es el resultado de un contratiempo accidental causado por la técnica. Las complicaciones por causa de la epidural pueden proceder de accidentalmente puncionar la duramadre, inyectar medicación el torrente sanguíneo, o de que se forme un hematoma epidural. La punción de la duramadre ocurre en aproximadamente 1-4% de los casos y es causa de las cefaleas postpunción, que son dolores de cabeza de intensidad tal que requieren inmovilización y que, según el caso, pueden durar días, semanas o meses (lo que tarde en cerrarse el orificio creado en la duramadre). La inyección accidental de fármaco en el torrente sanguíneo es más rara y puede producir convulsiones o pérdida de conciencia. La formación de un hematoma epidural es algo muy grave por comprimir inervación de la zona y puede producir desde simple dificultad para mantener el tono en uno de los pies que llegaría a colgar al caminar, o falta de sensaciones con respecto a la micción, con los consiguientes problemas de retención de orina y de falta de vaciado de la vejiga, hasta paraplejía (parálisis de las dos piernas) que existen casos en que ha llegado a ser permanente.

Ante estos efectos, ¿es mejor rechazar la epidural en el parto?

No. La epidural tiene enormes ventajas desde el punto de vista de alivio del dolor. La epidural ha sido la primera y más eficaz solución medicamentosa al dolor en el parto. Una mujer que no desea sentir el proceso de su parto, por ejemplo, por miedo al dolor, tiene con la epidural una solución casi milagrosa. Los profesionales de los paritorios, saben que la epidural es una solución a la agitación que puede trasmitir una mujer de parto en proceso de sufrimiento. La epidural en los países desarrollados ha pasado de ser una alternativa a ser un derecho que cualquier mujer hoy exige tener a su disposición.

Entonces, ¿que motivos tienen las mujeres que prefieren un parto sin epidural?

Es erróneo pensar que una mujer que quiere un parto sin epidural lo hace para llamar la atención o para crear dramatismo. Es erróneo pensar en términos absolutos y dar por hecho que la epidural es lo mejor para todas las mujeres. Hay mujeres que tienen deseo de vivir su parto, de sentirse libres y poderosas en el momento de dar a luz, de sentirse llenas de energía, de poder y de fuerza; y de vivir de una forma plenamente consciente y con todos los sentidos bien abiertos uno de los momentos de su vida que más van a recordar.

El parto, como acto de la esfera de la sexualidad a la que pertenece, cuando es libre y cuando no está interferido, se desarrolla en medio de una mezcla de estados emocionales que hace que la mujer de parto no sea consciente del tiempo que pasa, del espacio en el que se encuentra, ni de todas las demás cuestiones que pertenecen la lógica. Esta mezcla de emociones se corresponde con la bioquímica. Durante el parto se liberan múltiples hormonas que forman entre sí un cóctel en el cual el dolor es solo una más de las sensaciones intensas que esa mujer percibe.

Además, este estado hormonal del parto tiene una función de cara al establecimiento del vínculo madre-bebé. Básicamente, las endorfinas que de forma natural se segregan en un parto compensando el dolor actúan tras el nacimiento cuando ya no hay dolor con la función de fortalecer un intenso enamoramiento entre la madre y el bebé.

Es importante conocer que el dolor del parto está muy mediatizado por múltiples elementos. Por ejemplo, una postura horizontal obligada puede hacer que un dolor de contracciones se haga muy intenso cuando ese mismo parto transcurriendo en postura libre podría ser llevadero. Otro ejemplo, un estado mental de prisa, miedo o ansiedad, puede hacer que las contracciones del parto sean vividas como insoportables, mientras que un estado mental de calma, confianza y serenidad, puede hacer que el mismo parto se viva con satisfacción. Cuando un parto es inducido o estimulado con oxitocina intravenosa, las contracciones son más dolorosas que cuando un parto esta guiado por la oxitocina y resto de hormonas propias de la mujer de parto.

Pero aún hay más. Existe un estudio publicado en 2002 en el American Journal of Obstetrics & Gynecology que evalúa los factores que influyen en la satisfacción con la experiencia del parto. Los autores encuentran que las expectativas, la sensación de ser apoyada por los profesionales sanitarios, la calidad de la relación profesional-paciente y el grado de involucración de la mujer en las decisiones sobre su parto, son factores tan importantes sobre el grado de satisfacción, que superan la influencia que pueda tener la analgesia en el parto, la preparación del parto, el ambiente físico del espacio del parto, la inmovilidad y las intervenciones médicas.

En un hospital de Andalucía, hay una matrona luchadora que ha conseguido que todas las demás matronas de su equipo realicen una atención al parto teniendo en cuenta los factores que arriba se mencionan. La atención de los partos en esa unidad se ha hecho mucho más llevadera para los profesionales y los ginecólogos han adquirido la confianza y la motivación suficiente para funcionar así en equipo. La analgesia epidural está disponible para toda mujer que la pida. Pues bien, la demanda de analgesia epidural ha caído hasta una cifra de tan solo el 7%.

Si alguien ha practicado un deporte de invierno, ha podido percibir el disfrute que hay detrás del intenso frío de la ventisca y de la nieve en una excursión de montaña o de esquí. Las sensaciones de fuerza, de salud, de vitalidad y de libertad que uno percibe al practicar tales aventuras, compensa con creces del frío y del dolor del granizo al caer en la cara. Hasta tal punto compensa que los montañeros se sienten mal el fin de semana que no han podido salir. A nadie se le ocurre proponer a un intrépido montañero hacer una excursión por la carretera de montaña en un taxi aunque pudiera parecer obvio al que desconoce estas sensaciones, que esa forma sería mucho más inteligente al disfrutar de las vistas sin sufrir el frío del aire ni el dolor de los músculos al trabajar.

La analgesia epidural es un derecho de la mujer, y como tal, se debe respetar a quien la quiera. Pero la analgesia epidural es también un elemento de medicalización del parto y, por tanto, un elemento de los que transforman a una mujer que pare en una paciente a la que atienden el parto. Y, como tal, se debe respetar, a quien no la quiera.

Por: Dr Emilio Santos Leal. Publicado en la revista "Tu bebé", Abril 2008.

Artículos científicos relacionados: La participación de la mujer en decisiones sobre su parto y la calidad de relación con profesionales influye más que la epidural. Medical risks of epidural analgesia: 23% de efectos no deseados.

Desde http://doctorsantos.com/

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